纳米碳负显影甲状旁腺在甲状腺癌手术中应用价值

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　　[摘 要] 目的：探讨纳米碳负显影甲状旁腺和淋巴结在甲状腺癌手术中应用价值。方法：选取73例甲状腺癌患者随机分为观察组和对照组，观察组术中以纳米碳黑染淋巴结，甲状旁腺负显影，对照组未采取黑染，比较2组术后甲状旁腺功能及淋巴结清扫情况。结果：观察组发现清扫淋巴结（9.2±1.2）枚/例，高于对照组的（7.8±1.0）枚/例，暂时性甲旁减恢复时间为（15.8±5.2）d，明显少于对照组（46.2±16.0）d，差异有统计学意义（P<0.05）；观察组甲状旁腺误切率及低钙血症、暂时性甲旁减发生率均明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：纳米碳负显影有助于甲状旁腺识别和定位，可在彻底清扫淋巴结同时保护甲状旁腺。
　　[关键词] 纳米碳；负显影； 甲状旁腺；淋巴结；甲状腺癌
　　中图分类号：R736.2 文献标识码： B 文章编号：2095-5200（2016）02-050-03
　　DOI：10.11876/mimt201602018
　　甲状腺癌属于常见内分泌系统肿瘤，发病率约占全部恶性肿瘤1.7%[1]。据报道，我国甲状腺癌年发病率约为5/10万～7/10万，以女性患者为主[2]。暂时性和永久性甲状旁腺功能减退是甲状腺癌手术最常见、最严重并发症之一，甲状旁腺解剖学形态与淋巴及脂肪组织区分难度大，因此术中极易损伤甲状旁腺。研究显示，甲状腺全切术暂时性甲状旁腺功能减退发生率为6.9%～46.0%，永久性甲状旁腺功能减退发生率为8%～35.3%[3]。本研究于术中应用甲状腺淋巴系统纳米碳负显影技术，通过将甲状旁腺“负显影”有效保护甲状旁腺，避免损伤及误切甲状旁腺，临床效果显著，现报道如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　从2012年9月-2014年12月我院收治甲状腺癌患者中选取73例为研究对象，患者均首次行甲状腺癌根治术，根据处理方法不同分为观察组和对照组，2组患者在性别、年龄及肿瘤最大径等方面比较结果见表1，2组具有可比性。本研究获我院医学伦理委员会批准，患者或家属了解所有治疗方案并签署知情同意书。
　　1.2 治疗方法
　　2组手术由同一组医生完成。观察组全麻后取后仰颈伸位，于颈前部切开颈白线，分离颈前肌群，显露甲状腺前端，为防止破坏甲状腺周围淋巴管网，不打开侧方及后侧间隙。以注射器抽取纳米炭悬混注射液（重庆莱美药业股份有限公司生产，批准文号：国药准字H20041829），于甲状腺病灶周围选取1～3个注射点，向甲状腺内注射纳米炭，每个注射点0.1～0.2mL，注射时回抽确认未注入血管内，注射完毕后以纱布加压，避免纳米炭悬外溢污染术野。5min后甲状腺周围淋巴结呈现丝状黑色染影，30min后甲状旁腺未被黑染而呈“负显影”状，VI区淋巴结完全黑染显影。清扫被染黑组织，保留未被染黑组织，行腺叶+峡部切除术及VI区颈淋巴结清扫，在彻底清扫淋巴结同时保护甲状旁腺及其血供。对照组除未使用纳米炭悬混注射液外，其他手术理念及操作同上。
　　1.3 观察指标
　　1） 根据病理检查结果判定甲状旁腺误切检获情况；2）术前检测血甲状旁腺素（parathyroid hormone， PTH）水平，观察有无手足抽搐、口唇麻木等典型低钙症状，如复查PTH低于正常值或较术前降低75%以上，出现一次低血钙症状为暂时性甲状旁腺功能减退和一过性低钙血症，6个月后仍为上述情况则记为永久性甲状旁腺功能减退和永久性低钙血症。
　　1.4 统计学方法
　　采用SPSS19.0软件对文中所得数据进行统计学处理并作比较分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，计数资料采用χ2检验，P<0.05为有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 甲状旁腺误切情况
　　术后病理检查观察组未出现甲状旁腺误切，黑染组织中未检获甲状旁腺，对照组误切甲状旁腺7例，误切率为19.4%（7/36），差异有统计学意义
　　（P<0.05）。
　　2.2 术后低钙血症及甲状旁腺功能减退情况
　　观察组术后一过性低钙血症及永久性低钙血症发生比例均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；观察组术后发生暂时性甲状旁腺功能减退和恢复时间均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），永久性甲状旁腺功能减退发生率2组差异无统计学意义（P>0.05）。
　　2.3 淋巴结清扫
　　观察组黑染组织中共发现淋巴结296枚，平均（9.2±1.2）枚/例，其中转移淋巴结185枚，平均（6.4±2.3）枚/例；对照组共发现淋巴结189枚，平均（7.8±1.0）枚/例，转移淋巴结176枚，平均（5.8±2.5）枚/例，观察组发现及清除淋巴结数量高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。
　　3 讨论
　　正常甲状旁腺呈棕红色、红褐色或橘黄色，其腺体较小，且解剖学位置变异大，血供脆弱，病理状态下易与周围脂肪组织、淋巴结及部分甲状腺增生性小结节混淆，术中较难辨认，可能被误认为淋巴结而切除。甲状旁腺损伤可导致外胚层器官营养性损害、四肢麻木、肌无力及手足抽搐等症状，甚至出现精神障碍[4]，严重影响患者正常生活，并成为医疗纠纷主要原因。因此，术中应尽可能保护甲状旁腺及其血供，防止出现低钙血症和甲状旁腺功能减退。
　　纳米碳作为一种新兴示踪剂，相比于亚甲蓝、专利蓝、异硫蓝等传统淋巴染料，其具有示踪速度快、淋巴趋向性强、黑染率高、与周围组织色彩对比度高及消退缓慢等特点[5]。研究指出，相比于亚甲蓝，纳米碳淋巴结成像时间延长，可为手术医师提供充足时间，可重复性高，有助于淋巴结清扫[6]。其可染黑恶性肿瘤引流淋巴组织，定位前哨淋巴结，进而判断肿瘤淋巴转移情况，为确定淋巴清扫范围提供参考，防止出现淋巴清扫遗漏或过度情况。术中采用纳米碳进行淋巴造影既可彻底清扫癌细胞，又可防止因手术范围过大而出现相关并发症。 　　纳米碳甲状旁腺负显影辨认技术应用于甲状腺手术，其原理为甲状旁腺不接纳甲状腺淋巴回流，甲状旁腺与甲状腺间淋巴循环互相独立[7]。将纳米炭悬混注射液注入甲状腺后因纳米碳仅经淋巴组织引流，甲状腺、颈部淋巴管及淋巴结均会被黑染，甲状旁腺不染黑，加之纳米碳不易进入血管，因此被黑染仅为甲状腺及淋巴，易与未染黑甲状旁腺区分而避免误切甲状旁腺[8]。
　　甲状旁腺损伤所致低钙血症是甲状腺癌根治术主要并发症之一[9-10]。一过性甲状旁腺损伤可通过短时间静脉补钙代偿治疗，但永久性甲状旁腺损伤恢复时间较长，且需终身面临手足抽搐，发生跌倒等意外事故可能危及生命安全威胁。本研究应用纳米碳负显影的观察组低钙血症及暂时性甲状旁腺功能减退发生率均明显低于未采用纳米碳对照组，且暂时性甲旁减恢复时间更短，甲状旁腺误切率更低，与王军武等[12]研究结果一致。表明应用纳米碳可较好区分淋巴和甲状旁腺，在彻底清扫淋巴结同时避免损伤甲状旁腺。同时注入纳米碳颗粒可迅速进入淋巴管，同时亦会被巨噬细胞吞噬，因此淋巴结可被纳米碳染黑[13]，有助于识别淋巴结，减少淋巴结遗漏，清扫彻底。同时通过淋巴结黑染方便病理取材，降低淋巴结计数过程中人为因素干扰[15]。
　　综上所述，纳米碳负显影甲状旁腺有助于甲状旁腺定位及保护，在降低甲状旁腺误切率和甲状旁腺功能减退发生率同时，可彻底清扫淋巴结，提高患者生存质量。
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