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胸腺瘤伴骨转移癌放疗后严重冷凝集一例的处理方法

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  临床血液常规检验中冷凝集现象因干扰多项参数分析而产生错误计数结果的病例在以往许多文章资料中多有报道。其原因为病人体内冷凝集素效价过高,使血液在体外,低温条件下产生红细胞(RBC)自凝,血液外观似细沙颗粒状或豆腐渣样,在血常规检验、血型鉴定及交叉配血中均可出现错误结果[1]。我科近日在常规检验中发现一例严重冷凝集样本,结合本科实际条件采取几种方法进行处理,并最终作出正确检验结果,现报告如下:
  1.病程情况
  患者刘某,男性,61岁,因胸腺瘤在我院放疗后45个月,右前胸部及右下肋处疼痛3个月到本地区某三甲医院检查后,确诊为胸腺瘤放疗后并肋骨转移癌,遂于2013年3月13号来我院放疗科住院进行放射治疗,并每周监测一次血常规,前4次结果无明显异常,4月9号第5次查血常规时,出现严重冷凝集现象。
  2.实验室检查
  2.1 初检  按日常操作取患者末梢抗凝全血按编号上机进行常规检测,所用仪器为Sysmex XS-500i五分类全自动血液分析仪,检测结果发现RBC、HCT极低与HGB不成比例,且MCH、MCV、MCHC明显升高,重测一次结果与第一次相同,仪器报警信息提示有红细胞凝集,推测结果不正确,于是将患者叫回复检。
  2.2 复检  重新采集患者静脉血2ml用EDTA-K2管抗凝,立即上机测定,结果与初检一致。检查血液外观,摇动试管发现管壁上附有明显细沙颗粒状,出现明显冷凝集现象,改用Sysmex KX-21三分类自动血液分析仪在全血模式下再次测定,RBC数据仍然不正确。两种仪器检测血常规相关参数结果见表1
  表1  两种仪器检测血常规相关参数结果
  组别
  RBC
  HGB
  HCT
  MCV
  MCH
  MCHC
  PLT
  WBC
  Neut
  Lymph
  Mono
  Eos
  Bas
  (×1012/L)
  (g/L)
  (%)
  (fl)
  (pg)
  (g/L)
  (×109/L)
  (×109/L)
  (%)
  (%)
  (%)
  (%)
  (%)
  XS-500i
  0.74
  108
  8.0
  108.1
  145.9
  1350
  195
  3.99
  57.8
  27.1
  12.5
  1.8
  0.8
  KX-21
  1.41
  105
  15.6
  90.3
  134.2
  673
  202
  4.10
  57.7
  26.4
  15.9
  -
  -
  2.3 处理方法 根据仪器培训资料和以往经验及文章报道,我们采用以下处理方法来排除冷凝集现象再进行血常规测定,以期得到准确结果。
  2.3.1 将标本立即放入37℃水浴箱中30分钟后,颠倒混匀后立即分别在上述两种仪器上测定,结果与表1中相差不大,观察血液外观仍存在冷凝集现象。再将标本放入37℃水浴箱中1小时和2小时后,分别重复上述步骤,测定结果仍不满意。
  2.3.2 用微量吸管取20μl在37℃水浴箱中孵育好的血液加入KX-21稀释液500μl(室温)中,颠倒混匀后在KX-21分析仪上用预稀释模式测定,RBC结果仍明显偏低,测定结果仍不正确。
  2.3.3 分别将标本和KX-21稀释液500μl、生理盐水稀释液2ml同置37℃水浴箱中30分钟后,用微量吸管分别取20μl和10μl孵育好的血液迅速加入两种稀释液中,混合均匀,前者直接在KX-21分析仪上用预稀释模式测定,结果比较理想;后者则将混合液滴入到传统的计数板上在显微镜下计数,镜下发现仍有部分成堆聚集的红细胞而无法计数。立即将生理盐水稀释后的标本用力振摇数次,混合均匀再重新灌板计数,镜下见红细胞在适当温度和外力作用下全部单个散开,在计数板上分布均匀,即以计数板计数原则在显微镜下计数红细胞。
  结果与KX-21分析仪预稀释模式测定结果相接近。WBC和PLT则分别采用0.2%冰醋酸稀释液和PLT稀释液稀释后混匀,亦在计数板上用显微镜计数白细胞和血小板。
  在进行上述方法同时,我们也对标本进行推片染色以观察红细胞凝集情况及进行白细胞准确分类。将血滴于载玻片上即出现聚集,用推片推时聚集的红细胞大多被推到尾部。镜下红细胞多为明显成堆,聚集成团,但与串钱状聚集有很大区别,并可见少部分单个散在红细胞。中性粒细胞、淋巴细胞、血小板(数量较多)多为单个散在,且中性粒细胞内可见较多中毒颗粒,镜下对白细胞进行了手工分类,再根据白细胞总数分别算出各类细胞的绝对值。结合2.3.3中KX-21分析仪预稀释模式测定结果做出最终报告结果。表2为2.3.3中两种不同方法检测结果及最终结果。
  表2  2.3.3中两种不同方法检测结果及最终结果
  组别
  RBC
  HGB
  HCT
  MCV
  MCH   MCHC
  PLT
  WBC
  Neut
  Lymph
  Mono
  Eos
  Bas
  (×1012/L)
  (g/L)
  (%)
  (fl)
  (pg)
  (g/L)
  (×109/L)
  (×109/L)
  (%)
  (%)
  (%)
  (%)
  (%)
  显微镜
  3.80
  -
  -
  -
  -
  -
  215
  4.28
  73.0
  20.0
  6.0
  1
  0
  KX-21
  3.34
  106
  31.5
  94.3
  29.0
  308
  202
  4.10
  57.7
  26.4
  15.9
  -
  -
  最终结果
  3.34
  106
  31.5
  94.3
  29.0
  308
  202
  4.10
  73.0
  20.0
  6.0
  1
  0
  3讨论
  冷凝集素引起血液分析仪测定结果异常的解决方法多采用将血液标本放入37℃水浴箱中孵育后测定[2]。但这种方法并不能解决所有冷凝集问题,如本例严重冷凝集标本,针对本病例采用2.3.3的方法进行检测可以得到比较准确的检验结果,且两种方法相差不大,仅在白细胞分类上有所差异,分析可能为放疗后影响细胞分类计数.通过比较本例冷凝集对WBC和PLT影响不大,故最终报告采用KX-21分析仪预稀释模式测定结果报告该两项和其他参数,白细胞分类和绝对值则以显微镜分类计数后再重新计算结果报告。实验室可用有预稀释模式血液分析仪(如KX-21)37℃预温标本和稀释液后再测定,如RBC冷凝集对WBC和PLT影响较大[4],建议以显微镜在计数板上计数并结合仪器分析来报告结果.
  冷凝集素属IgM型抗体,是一种能在低于37℃条件下凝集细菌、红细胞等颗粒抗原的抗体,引起凝集反应温度一般小于30℃,其最高滴度在4℃时出现,温度上升到37℃时凝集现象可消失[3]。冷凝集素效价增高主要见于原发性和继发性冷凝集素综合征,原发性其效价可高达1:1000以上,继发性常见于肺炎支原体肺炎,非特异性炎症、间质性肺炎、自身免疫性疾病、传染性单核细胞增多症等病毒感染、多发性骨髓瘤、非霍奇金淋巴瘤、特发性或继发于淋巴组织系统的恶性肿瘤,某些寄生虫病,肝硬化等。本例患者住院放疗早期血常规结果并未异常,出现冷凝集后我们立即联系临床并告知,查房示患者有咳嗽症状,做CT检查示双肺内炎症(非放射性肺炎),次日晨抽血查肺炎支原体抗体结果为阴性,与临床医师沟通讨论后推测可能为早期肺炎,此与冷凝集是否有关因未做其他相关检查(如冷凝集试验和免疫球蛋白等检查)还有待研究。通过本病例处理方法有很大收获,为今后工作中遇到类似情况如何处理积累了经验,也深刻体会到在工作中应多联系临床,做出正确的检验结果,给临床医师分析讨论病例并做出正确诊断治疗提供帮助。
  参考文献:
  [1]张时民 一例严重冷凝集样本的血常规检验解决方案.实用检验医师杂志,2011,2:122-124.
  [2]乐家新,马骏龙,徐菡,等.红细胞冷凝集对不同类型血细胞分析仪检测结果的影响探讨.医疗卫生装备,2009,30:69-71.
  [3]孙宝旗,张庆.冷凝集对2例血常规检测多项参数干扰分析.河北医药,2010,32:2109-2110.
  [4]魏寿忠,李晓红,林列.冷凝集素引起血液分析仪测定结果异常及处理.中国医学检验杂志,2004,5:351-352
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