您好, 访客   登录/注册

肺癌术后大面积脑梗塞死亡1例临床分析

来源:用户上传      作者:

  【关键词】肺癌;手术;脑梗塞
  围手术期血栓性疾病是导致患者围手术期死亡的主要因素之一,近期本人进修的科室(ICU)收治一例肺癌术后转入重症监护室监护治疗患者,术后72h内发生脑梗塞,68天后治疗无效死亡,家属无法接受,引发医疗纠纷,就其发生原因进行分析:
  1一般资料
  患者女性,53岁,因咳嗽、咳痰10余天入院,入院行胸部CT检查后发现左上肺叶阴影,完善相关检查资料,高度怀疑肺癌,决定择期手术治疗。患者21年前因行甲状腺手术后出现呼吸困难至今,考虑喉返神经损伤,颈部CT提示气管稍变窄,邀请麻醉科会诊后考虑可能系困难气道。通过术前准备,患者于1月22日接受手术治疗,考虑患者为困难气道,入手术室后先行气管切开,成功后在全身麻醉下行左肺上叶切除术,术中病理结果系肺部恶性肿瘤,行肺癌根治术,术后转ICU监护治疗,患者入科后给持续镇痛镇静治疗。23日查房,患者意识恢复,RLS评级2级,考虑患者为胸部大手术,继续给呼吸机辅助呼吸,考虑为手术后患者未给抗凝治疗。25日09:00分发现患者意识障碍,RLS评级5-6级,出现抽搐,双眼向右侧凝视,双侧瞳孔等大等圆,直径2mm,对光反射迟钝。邀请相关科室会诊,要求完善头颅CT或MRI,排除颅脑病变,当日急查头颅CT未见明显出血及缺血性脑卒中表现。26日再次复查CT提示脑干、小脑及双侧枕顶叶大面积脑梗塞,脑组织弥漫性水肿,逐给相应的对症支持治疗。患者病情逐渐恶化,治疗68天后死亡。病理结果:浸润性腺癌。
   
  2讨论
  患者发生大面积脑梗塞需高度怀疑肺癌合并Trousseau(特鲁索)综合征――脑梗塞,Trousseau综合征是指癌症患者在其发病过程中因为凝血和纤溶机制异常而出现的所有临床表现的统称。Trousseau综合征的主要临床表现除游走性静脉炎外,还包括脑血管意外(缺血性)、心肌梗死、外周动脉闭塞、静脉血栓栓塞、特发性深静脉血栓、肝静脉闭塞性疾病、栓塞性血小板减少性紫癜、多脏器功能不全综合征及弥散性血管内凝血等。程谦涛报告一例以脑梗死为首发症状的胃癌合并特鲁索综合征病例。临床上50%以上肿瘤病人尸检见到血栓栓塞证据,老年人诊断静脉血栓时,发现肿瘤20%,以腺癌最为突出,肺、胰、胃肠肿瘤较乳腺、肾肿瘤更易出现静脉血栓栓塞,提示癌症患者血栓性疾病的高发生率。王建慧等观察发现60%并发血栓的肺癌病理类型是腺癌,是鳞癌的5.3倍,是小细胞癌的2.6倍。目前认为Trousseau综合征的发病机制是一系列的重叠机制,主要为:(1)肿瘤细胞表达或分泌的组织因子、纤溶酶原激活物和纤溶酶原激活物抑制物、不同的炎性细胞因子如肿瘤坏死因子和白细胞介素等,引起血液的高凝状态;(2)肿瘤细胞与血管内皮细胞、血小板、单核巨噬细胞等之间相互作用,释放促凝物质,造成血液的高凝状态,引起全身血栓形成;(3)肿瘤的缺氧环境、抗肿瘤药物治疗等也与全身血栓栓塞性疾病形成有关。肿瘤患者血栓易形成原因:肿瘤细胞及其促凝产物TF高表达;内皮细胞黏附↑;抗凝抑制:AT-III、PC、PS↓;纤溶抑制;直接浸润血管壁;粘蛋白和半胱氨酸蛋白酶直接激活FX;细胞因子激活巨噬细胞或内皮细胞。Trousseau综合征的原因/诱因概括起来有以下几方面:(1)一般情况如高龄、长期卧床、手术治疗、继发感染等;(2)高黏综合征,血液系肿瘤最常见;(3)抗癌治疗;(4)生血细胞生血细胞克隆刺激因子(粒细胞集落刺激因子和粒细胞2巨噬细胞集落刺激因子)的应用;(5)中央静脉置管。接受同样手术的癌症患者与非癌症患者相比,DVT发生率增高2倍,致死性PE发生率增高3倍。创伤及大手术患者术后血浆ATⅢAg、ATⅢc、PK明显降低,vWF明显升高,患者血液处于高凝状态。该患者因肺癌血液处于高凝状态下接受肺癌根治术的双重打击,促使血栓性疾病的发生。患者血栓来源主要考虑主动脉弓及椎动脉,从梗死的脑组织考虑主要梗塞的部位位于椎-基底动脉尖。由Trousseau综合征引起非细菌性血栓性心内膜炎,表现为持续性心肌损害,心脏栓子脱落引起反复脑栓塞,而这种非细菌性心内膜炎引起的小栓子一般超声心动图很难监测到。目前尚没有发现一种能够预测血栓形成的客观指标,对癌症患者可检测凝血激活的血浆标志有物TAT、F1+2、FPA、D-Dimer等;纤溶激活的血浆标志物u-PA、FDPs、纤维蛋白β1-42/15-42、D-Dimer;内皮细胞激活的血浆标志物vW因子、血栓调节蛋白、可溶性的E2选择素、t-PA、PAI-1;单核-巨噬细胞激活的标志物TF、因子Ⅶa;流式细胞仪可检测到激活的血小板表面表达特异性膜糖蛋白CD62和CD63;上述指标提示癌症患者凝血和纤溶系统激活,对于那些需要行手术或化疗的患者,寻找一项能预测其血栓栓塞危险度的实验室指标显得尤为重要,据此可以加用预防性的抗凝治疗及适当调整化疗强度。癌症术后血栓(DVT及PE)发生率50%,90%患者D-Dimer↑。检测D-Dimer,对于判断肿瘤合并DIC和血栓具有要意义。
  3体会
  3.1 恶性肿瘤患者因特殊的病理变化,血液处于高凝状态,血栓性疾病发生率高,患者在接受化疗、手术及血管内置管等治疗期间,血栓栓塞性疾病的发生率明显增加,抗凝治疗至关重要,手术患者如无禁忌,尽早给予抗凝治疗,患者可能获益。ASCO指南要求所有恶性疾病患者手术治疗后,应考虑血栓性疾病的预防。剖腹术,腹腔镜术,开胸手术持续30分钟以上应接受药物预防。预防至少持续至术后7-10天,伴高风险的癌症患者接受大型手术后需延长预防期至4周。
  3.2对诊断为恶性肿瘤患者,接受治疗前努力寻找血栓性疾病存在的临床证据,便于治疗及沟通。
  3.3此类患者院治疗期间,在与家属沟通时要充分告知癌症患者的特殊病理生理变化,告知各种并发症的高发生率及高致残、致死率,让家属充分了解并给以支持,尽量避免医疗纠纷。
  参考文献:
  [1]汪斌超,李龙芸.Trousseau综合征.中华内科杂志,2003年1月第42卷第1期.
  [2]程谦涛等.以脑梗死为首发症状的胃癌合并特鲁索综合征一例.中华神经科杂志,2014-06-14.
  [3]王建慧,张树才,高远,农靖颖.70例肺癌患者并深静脉血栓患者临床分析.北京医学,2010年32卷11期.
  [4]马军,李家增.恶性肿瘤与血栓形成.哈尔滨血液病肿瘤研究所,文章号:W0336912010-1-26.
转载注明来源:https://www.xzbu.com/1/view-11780073.htm