床旁超声检查避免胸腔穿刺失误2例分析
来源:用户上传
作者:
【摘 要】目的 探讨床旁B超在胸腔穿刺中应用效果。方法 我科近期使用床旁B超复核B超室胸水定位结果，避免穿刺失败，对其中2例典型的病例进行分析。结果 其中1例成功胸腔穿刺、胸膜活检及胸腔留置引流管，另1例取消胸腔穿刺。结论：床旁B超检查可以有效提高穿刺准确性，避免穿刺失败，防范医疗失误。
【关键词】胸腔穿刺;超声
胸腔积液是临床常见疾病，诊断胸腔积液仅凭B超或胸片就能明确，但为早期对积液量及性质进行判定，及早明确病因，需要进行胸腔穿刺、胸膜活检并引流胸水进行检查。胸腔穿刺术是检查胸腔积液的性质、抽液、排气，减轻压迫症状或胸腔内注药等临床常用的诊疗技术[1]。为穿刺安全，在胸腔穿刺前临床常规请B超室行胸水B超定位，但由于技术条件、检查体位变化及人为因素，难免会出现检查失误，并可对临床医生胸腔穿刺产生误导，若产生不良后果将直接导致医疗纠纷。在经历多次临床穿刺失败、与B超检查结果不符情况下，我科自备床旁B超机（深圳迈瑞，型号DP9900），以便穿刺时及时印证。其中2例为我科近期采用床旁B超复核避免了穿刺失误，报告如下。
1病例资料
例1：患者女，24岁。反复咳嗽、咳痰6个月，伴胸痛7天。门诊肺部CT检查提示：两肺阴影，考虑继发性肺结核，请结合临床，右侧包裹性胸腔积液。为明确胸水性质，拟行胸腔穿刺及胸膜活检。入院后给予送B超室行胸水B超定位，描述：于右侧胸腔可探及液性区，范围约78mm×45mm，内透声差，内可见网格样分隔带回声;左侧胸腔未见明显游离液性区。提示：右侧胸腔积液（包裹性，不宜穿刺）。依据B超定位检查结果，不宜行胸腔穿刺，将无法明确胸水性质。然再认真阅读患者CT片，认为在液中线至液后线区仍有机会胸腔穿刺，自行使用床旁B超机，B超探头沿肋间扫描，在右侧胸腔外侧部，可见大片无回声区，呈液层薄而范围广，选取第8肋间腋后线为穿刺点，穿刺点距无回声区中心约41mm，采用斜角进针法，保持针管负压，边进针边吸，在获取胸水样本后，顺利完成胸膜活检及胸腔留置引流管。后胸膜病理提示肉芽肿性改变，支持结核性胸膜炎诊断。
例2：1.患者女，63岁。消瘦，反复咳嗽、咳脓痰3年，再发伴发热6天。肺部CT示：1.双肺多发阴影，考虑：（1）感染性病变，合并支气管扩张（2）左肺下叶实质影，左肺下叶支气管显影不清（3）建议治疗后增强扫描除外合并占位2.纵隔内多发肿大淋巴结3.左侧胸腔积液，双侧胸膜肥厚4.心包少量积液。为明确胸腔积液性质，拟行胸腔穿刺。给予送B超室查胸水B超定位，描述：坐位背侧探测：于左侧胸腔下部探及低回声不均区，范围约122mm×68mm，于左侧胸腔上部探及少量无回声区，范围约23mm×15mm，右侧胸腔未见明显积液征象。提示：左侧胸腔积液（位置高，未定位）。左侧胸腔内低回声不均区，请结合临床。口头提示胸腔积液量大、液层厚，无需定位即可穿刺。故按照B超室提示即给予行胸腔穿刺，穿刺点定位于右侧肩甲下角线第9肋间，然第一次给予局麻，使用5ml针筒，然进针4cm抽出鲜红色动脉血，立即停止操作，压迫止血，后在改变穿刺部位（在原穿刺点附近），仍以5ml针筒局麻，逐层进针，在针头完全没入皮肤，仍未抽及任何液体，遂退出针头，再阅读肺部CT片，认为左下肺病变以实变及不张为主，胸腔积液并不多，再在床旁自行使用B超机探查：于左侧胸腔中下部探及低回声不均区，内见短条状高回声，于左侧胸腔上部见少量无回声区。认为胸腔积液量少，且内有分隔，不宜穿刺，故在向家属说明后停止该穿刺，避免了继续使用更长更粗的胸腔穿刺针继续穿刺引起的损伤。
2讨论
（1）胸穿可能出现很多的并发症，常见的有：气胸、血胸、复张后肺水肿、肋间动脉损伤、胸膜反应、腹腔脏器损伤[2]。所有这些并发症中，气胸是胸穿的常见并发症，其发生率为11%-19%[3]。为避免胸穿并发症，近年来随着超声引导胸腔穿刺技术的进步发展，这项技术逐渐成为临床的一项基本检查诊断和治疗措施[4]。在B超监视下进行胸穿可以随时调整进针角度、深度，还能准确探测胸壁厚度、液腔深度及与周围器官位置关系，为临床胸穿提供有价值的数据，能尽量避免重要脏器损伤，减少或避免胸穿引起的并发症[5]。并且床旁B超下定位在病床旁穿刺，不用到CT室或B超室，避免搬运病人，减少了病人的紧张，也有利于穿刺手术环境的控制，病室内有完整的抢救设施和充足的人员，一旦发生不良反应可立即实施全面救治，因而安全性高。临床上床旁B超辅助胸腔穿刺方法主要有：十字定位下半盲穿刺及全程超声引导下穿法。应于基层医院的条件，多采用十字定位下半盲穿刺。
（2）受医院条件限制，基层医院多采用由B超室胸水穿刺定位后行胸腔穿刺，由于非床旁B超，B超检查地点与穿刺术地点的不同，临床常出现匪夷所思的差异，甚至致命失误。本人认为：1.不可依赖B超检查定位，临床上查体及影像学检查需要相互印证，并且临床有其他影像学资料，如肺部CT，与床旁B超相结合，有助于找到最佳穿刺点2.定位时病人姿势一定要与穿刺时的姿势一致。体位变动可改变原胸腔积液定位的位置而不易抽到积液.特别是在积液量较少时更是如此。3.最好由B超专业人士协助下床旁B超定位穿刺。
参考文献：
[1]姚汝侠.中心静脉导管在胸腔穿刺中的应用及护理[J].医药论坛杂志.2008，29（4）：116-118.
[2]许达清，孔晓冰.超声引导与非超声引导在胸腔积液穿刺中的应用比较[J].四川医学.2012，11（33）：2030-2031.
[3]Senef MG，Corwin RW，Gold LH，et al.Complications associated with throacocenlesis[J].Chest.1986，90（1）;97-100.
[4]王兴田，崔建华.超声引导套管针穿刺微量胸腔积液治疗技术及应用[J].徐州医学院学报.2007，27（8）：553-555.
[5]任光国，肖波，伍海翔.B超在探测包裹性胸腔积液及穿刺中应用[J].中日友好医院学报.2000，14（5）：303-304.
转载注明来源:https://www.xzbu.com/1/view-11780083.htm
