试论地方政府在新农合中的责任缺失问题
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作者: 寇曼
摘要：从2003年开始试点，到目前为止，新农合对于解决农民“因病致贫、因病返贫”问题，对于提高农村劳动力素质、减轻农民医疗负担，起到了积极的促进作用，当然，该制度并不完美，在推行过程中暴露出一些问题，制约着制度的可持续发展。本文旨在通过分析这些问题，找出解决对策，尤其是明确地方政府应该承担的责任，以期完善新型合作医疗制度，使其更好地发挥应有的作用。
关键词：新农合 地方政府责任缺失服务型政府
“所有人在期望寿命和健康上都应该被赋予同等的机会”(艾伦．威廉斯，1997),而我国的现实情况是，由于种种原因农民处于弱势地位，农民的很多生存权利不能得到有效保障，健康问题自然也包括在内。世界卫生组织2000年《世界卫生报告》中，评估了全球191个国家的卫生体系成就和表现，中国总体排名为第144名，就卫生筹资的公平性而言，中国排名为第188名，列于倒数第四。 这是一个严重的事实，作为农村人口占绝大多数的发展中国家，作为一个以人为本的社会主义性质大国，中国政府必须认识到，一定要解决农民的医疗保障问题，开创并完善适合我国国情的医疗保障体系，保护农民身体健康，实现农村经济的快速发展和社会的长治久安，必须把保障基本公共服务，特别是农村公共卫生和基本医疗服务，作为政府工作的重点之一，充分发挥政府的基本职能，努力实现和谐发展的社会目标。
在我国，农村社会医疗保障是社会保障体系的重要组成部分，完善和发展农村社会医疗保障，对促进农村的繁荣和稳定，加强农村物质文明和精神文明建设，推动农村经济和社会全面发展，具有非常重要的意义。在中共中央和国务院相关政策的推动下，新农合的试点工作开始积极稳妥地推进，并且取得了一定成效，这些成绩离不开政府的大力支持和推动，在此新形势下，政府的职能如何充分发挥，如何引导、建立、保障、管理、推动新农合制度的顺利实施，取得更为显著的成效，成为解决农民“因病致贫，因病返贫”、维护社会稳定的关键问题，尤其是作为政策直接执行者的地方政府，在政府体系中处于基层地位，更贴近农民的生活，更了解农民的状况，更明确农民的需求，地方政府有着特殊的、天然的有利条件，因而更应该成为新农合制度的政策主导者、执行者、保障者、管理者、监督者等等角色，正是由于这些原因，我们在新农合的研究与实践中，应该加强对各级地方政府的关注与研究，从而达到提高效率，更好的保证实施效果的作用，进而达到政策的预期目标。
一、新农合制度概述
2003年1月，国务院转发了卫生部等部门《关于建立新农合制度的意见》，其中提出，“新农合制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。”这个观点，明确了新农合制度的概念，指明了政府的职能作用以及筹资方式，并且界定了新农合制度的性质。
新农合制度作为建立和完善农村社会保障体系的一项重要内容，在党中央、国务院的亲切关怀下获得了快速发展，从总体来看，新农合试点工作进展相当顺利，参合农民、卫生服务提供者以及政府方面均有收获：第一，农民就医时通过合作医疗获得一定补偿，对减轻农民医疗负担、缓解“因病致贫、因病返贫”状况、保障农民健康方面有相当大的促进作用；第二，医疗机构尤其是乡镇卫生院，获得了相对合理的医疗资源分配，收入、年诊疗人次数、病床使用率均有提高，服务质量、效率也有很大改善，比之前有很大改观；另外，政府通过推广运行合作医疗制度增加了与群众之间的联系，给与了群众实质性的帮助，获得了群众的好评，加深了与群众的感情，从而促进了社会的和谐发展。然而，客观的说，尽管新农合具有种种优势，尽管各级地方政府发挥了更大的作用，承担了更多的责任，但是新农合在推行中所暴露的问题也不容忽视，尤其是各级地方政府在介入新农合的过程中，在本该发挥作用的领域中所出现的若干责任缺失、职责定位不明确等问题则需要进一步探讨研究。
二、地方政府在新农合中承担责任的必要性分析
从传统合作医疗的逐渐衰落中，可以发现政府是导致农村医疗保障兴衰的主要原因，也是决定新型合作医疗成败的关键因素，吸取以往的经验教训，在建立和完善新农合制度的过程中，各级政府要主动转变思维，调整职能，着重扮演好主导者、执行者、管理者、服务者和推进者的角色，作为新农合最关键的保障执行机构，各级地方政府应该明确各自不同的角色，承担起相应的责任，层层明确分工配合，使得政府职能发挥的更加淋漓尽致，使得新农合制度在政府的保障作用下推广完善，达到惠及全国农民健康的目标。
地方政府作为政治体系中重要的层级，在新农合中承担着比较重要的责任，甚至可以说，中央政府只是发布大政方针或者精神指示，而各级地方政府则负责接受、理解、执行、保障等具体工作，是具体实施环节，因而承担着不可替代的责任，从理论角度分析，则可以从政府职能理论、公共物品理论、市场失灵理论等方面着手分析，具有重要的学术价值与实际指导作用。
大量理论和实践表明，新农合制度是典型的公共产品，其性质决定了政府在提供该产品上负有不容置疑的责任，该制度成功实施的根本前提就是政府责任的到位，而新农合落到实处的基本保证则是各级地方政府责任的合理履行。新农合在蓬勃发展过程中出现的各种问题，不是政府管的太多，而是政府责任和职能有所欠缺的表现，于地方政府而言，明确其角色定位，强化其责任承担，对新农合的可持续发展具有举足轻重的重大意义。
三、地方政府在新农合运行中的责任缺失分析
2010年5月，笔者在保定市XX县进行过一次关于新农合若干问题的调查研究，采用了问卷调查法和个案访谈法，发放过120份问卷，有效收回113份，有效率为94.17%，做过20例个案访谈，主要在XX县定点医院住院部住院病人、合疗办公室工作人员和县级经办机构工作人员。总结分析调查数据和个案访谈资料后的结果表明，地方政府在推行新农合政策，保障农民的医疗健康方面确实发挥了很大的作用，给农民带来了很大的利益与帮助，但同时也暴露了很多有关政府责任的缺失问题，比如：在政策的宣传与组织上没有深度，在管理的能力与方式上有所欠缺，在监督的力度与透明度上还不到位。
从政府的角度分析，地方政府的责任缺失是影响新农合制度有效运行的重要原因。根据笔者的考察，各级地方政府在新农合中的责任缺失主要表现在以下几个方面：
第一，省（市）级政府政策制度设计存在缺陷。作为地方政府中的最高级别，省市级政府具有贯彻落实中央政府大政方针的责任，应该以中央的政策要求为本，适当结合本地区的实际情况，因地制宜，制定出符合民意，便于执行落实的、具有本地地方特色的政策制度，并肩负起本地区的宏观调控职能。然而现实中存在的问题是，各地区的省市级政府在因地制宜，具体问题具体分析，恰当结合本地区现实情况上所做的工作尚有所欠缺，在政策制度设计方面存在缺陷，没有总结分析本地的优劣势和特点，使得政策制定模糊，或者职能界定不清楚，所达目标不明确，导致下级政府在执行方面困难重重。
第二，地（市）、县级政府财政压力较大。我国现行财政体制是分税制，财力分布呈现逐级向上集中的态势，因此，新型农村合作医疗的大额资金筹集应主要由省级政府承担，特别是在贫困地区，落后的经济发展水平，过低的人均收入状况和过高比例的贫困状况使从个人渠道提高筹资水平的空间很小；现行制度要求的地方政府配套资金与对经济困难家庭的筹资资助，以及经办机构的管理经费等共同构成了现在贫困地区县(市)级政府的财政压力，依靠贫困县(市)自身财力解决困难较大。
第三，乡镇级政府政策宣传理解不到位。新农合在现实中的推行效果总是不尽人意，主要原因在于，乡镇级政府的工作人员宣传方式简单化，不能对农民作详尽、耐心、细致的宣传、解释，导致农民对新农合政策不清楚，甚至存在误解。研究表明，对新农合政策不甚了解的人对该项目做出满意评价的可能性比那些了解比较清楚的人要低得多；对新农合政策不甚了解的人连续参与的可能性比那些了解的比较清楚的人低90%，对新农合总体实施情况表示满意的人连续参与的可能性是那些不满意人的4.6倍。 另一方面，乡镇级政府的工作人员在新农合的宣传活动中过于走形式主义，既无前期发动工作，又无后期的巩固性宣传，对农民来说，宣传效果不持久、不深刻，很难形成农民自愿、持续参合的大环境，因此导致参合效果不佳。
第四，各级地方政府监管制度存在缺陷。其一、管理机构组织管理能力薄弱，随着新农合工作的推进，地方经办机构管理资源短缺和管理能力不足的问题日渐突出，多数地区经办机构编制人员不足，主要靠借调人员维持工作运转，人员不稳定，影响工作效果，再加上经办机构工作人员素质不高，影响了工作质量，以及经办机构管理经费严重不足，影响工作效率。其二、地方政府监督效果不佳，对新农合工作的实际监督只是“有名无实”，监管机构忽略了一个很重要的群体――农民，而农民才是是新农合政策的受惠主体，是最有发言权也最具有真实性和代表性的群体，有权利也有义务在新农合的制定、执行、以及监督等方面起到相应的作用，但现实中却剥夺了农民的参与权，这显然是失去了公正性，由此可见，新农合的监管机制存在较大缺陷。
四、地方政府的责任完善建议
发展卫生事业，支持和促进新农合制度，完善农村医疗保障体制，是地方政府理所应当承担的责任。新医改方案更是正式把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供，实行人人享有基本医疗卫生服务，实现了我国医疗卫生事业发展从理念到体制的重大转变，对新农合的发展提出了更高的要求，要求中央到乡镇各级政府通力合作，落实完成各项配套制度建设。 地方政府在新农合建设中承担着不可忽视的责任，与中央政府相比，地方政府对当地的情况更为熟悉，对当地农村的基本需求最了解，可利用地方政府优势为生产经营分散、组织化程度不高的村民提供关于新农合全方位的服务，同时，国家有关新农合建设各方面政策实施的到位与否，很大程度上也依赖于地方政府对政策的理解、贯彻和落实，所以强化各级地方政府责任是新农合建设持续、健康发展的题中应有之义。
第一，省（市）级地方政府要建立具有地方特色新农合政策体制。坚持立足省情，实事求是地总结新农合在本地区的实践经验，准确把握新农合的发展规律和主要矛盾，充分发挥新农合的作用，坚持因地制宜、分类指导，发挥省市级政府的积极性，探索建立符合省情的新农合制度。
第二，地（市）、县级政府应履行相应的经济再分配责任。坚持“以人为本”，树立“服务型政府”理念不应是一句空话，而是要坚持不懈地投资于人，实现社会主义税收“取之于民，用之于民”，提高全民的福利水平，包括改善和促进人民的健康。新农合旨在使农民有能力购买消费医疗卫生服务，从而提高农民的健康水平，那么，为避免其重蹈旧合作医疗之覆辙，保证其可持续发展，应强化地县级政府的财政责任。所以，各级政府要履行相应的经济支持责任，财力雄厚的中央政府和省级政府应承担类似城镇职工医疗保险中的雇主(企业)角色，承担新农合供款的主要责任；地县级政府则应该担负起合理筹资，有效利用新农合资金的重要职责。
第三，乡镇级政府应提高基层干部的综合素质。提高乡镇级政府工作人员综合素质，加强政策宣传力度与实施能力，一方面，乡镇级政府工作人员需要通过加强行政伦理建设，在思想观念上实现权力本位向责任本位的转变，树立向人民负责、为人民服务的责任理念；另一方面，要强化新农合政府责任体系，必须提高责任的执行主体――新农合基层工作人员的思想素质和业务能力，以各种方式提高综合素质，以确保新农合政策的实施能够减少阻力，顺利运行。
第四，各级地方政府应完善其监督管理职能。在具体监督形式上，一是外部民主监督：由卫生、财政、农业、民政、审计等相关政府部门和农民代表共同组成的监督委员会，定期检查、监督医疗保障基金的使用和管理情况，进行内部及外部审计监督 ，要把新农合纳入村务公开，定期向村民公开医药费用报销情况，接受群众监督；二是内部自我监督：合作医疗管理和经办机构要采取张榜公布等形式，定期向社会公布基金的使用及费用补偿情况，公布举报电话，开辟各种投诉途径设立投诉箱、投诉接待站等，经常主动走访群众等多种形式，听取群众对合作医疗、医疗服务的意见和建议：建立奖惩制度，奖励对合作医疗工作有贡献的人，处罚违规现象，真正做到公开、公平、公正；三是让农民直接参与监督，探索建立政府、卫生机构、农民之间的利益制衡与协调机制，可以有效遏止新农合实施过程中的道德风险行为，更重要的是打消农民对这一制度公平性和公开性的疑虑，从而促使更多的农民群众自愿、积极的参合，保证制度的可持续发展。
第五，各级地方政府应优化政策执行方式。首先，地方政府应该进行深入的调查研究，通过访谈法、问卷法发现实际问题，做到心中有数，应该借用各种宣传媒体，加强对新农合的宣传教育，增进农民的了解认识，在宣传方式方法上，一定要结合当地农村农民的实际情况，因地制宜，因人宣传，一定要避免草率完任务式的走过程方式，在宣传内容上，也要客观准确，并且明确解释农民关注的问题，表明政府的立场和职能，消除农民的疑虑；其次，在制度设计上，地方政府应该深刻领会中央政策的精神实质，而结合本地区的实际情况，因地制宜，设计制定出符合当地习惯，具有本地特色的具体方针政策，以便于农民认可，也便于实施方便；再次，在政策执行过程中，要时刻坚持“服务型政府”理念，以人为本，全心全意为人民服务，要让农民感受到这项政策的惠农之处，要增进农民和政府的感情纽带；最后，应该建立科学的考评机制，让农民的满意度成为考核的最重要指标，以考评促进政府官员的积极性，从而提高政策实施的效率，以达到最好的实际效果。
第六，贫困地区建立“三位一体”合作医疗制度。鉴于笔者对保定市XX县的调研，主要针对贫困市县提出下列建议，贫困地区大都远离城市，地处偏僻山区，社会环境相对封闭，经济发展缓慢甚至停滞，贫困地区的医疗保障制度必须将补偿制度、医疗机构建设和医务人员的培养三者结合起来考虑，实行一体化管理。要切实改变贫困地区的卫生条件，提高农民健康水平，仅依靠农民自己的力量是绝对不可能实现的目标，必须强调各级政府的责任，坚持以政府为主导，以建立公共卫生体系和福利性保障制度为思路，因此建议借鉴传统合作医疗“三位一体”的管理体制，以官办民助形式建立社区性合作医疗制度 。首先，以县为单位制定农村卫生发展规划和合作医疗发展章程，坚持制度、机构和人员建设的统筹考虑，从宣传、筹资、运行、管理、监督等方面全盘入手，尤其对于有些地方病的防治方面加强政策倾斜与保障力度；其次，以乡镇为单位建立社区合作医疗组织，负责合作医疗基金的日常管理；最后，由乡镇政府统一制定各卫生院工作规范，统一调配乡村医生，统一代购药品，同一目标考核和财务管理。
五、结语
从全国试点的情况来看，新农合确实取得了一定的效果，这一制度为解决农村的因病致贫、因病返贫问题带来了希望，但是，在推行新型农村合作过程中，也存在一系列的问题。为了使广大的农民享受到最基本的医疗保障，并最终能够消除城乡二元机制下的不平等，和城镇居民一样享受统一的医疗保障，任重道远，面临的难题很多。但令人欣喜的是，我们看到地方政府正在逐步履行自己的职能，进行制度上的探索和努力，相关规定纷纷出台，制度设计越来越合理，政府投资力度逐渐加大，管理和监督力度也在不断加强。
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