经会阴二维超声对初产妇产后42d前盆腔器官运动变化的研究价值

来源:用户上传      作者: 钟华等

　　摘要：目的 探讨经会阴二维超声对初产妇产后42d前盆腔情况的研究价值。方法 将98例初产妇按分娩方式分为经阴道分娩52例（顺产组），选择性剖宫产46例（剖宫产组），另选择41例未育妇女为正常对照（正常组），应用经会阴二维超声在安静及最大Valsava状态下观察尿道和膀胱的运动变化，测量膀胱颈距耻骨联合下缘的垂直距离（BSD）和膀胱尿道后角（a），计算膀胱颈下降度（BND），分别对各组的观察参数进行比较分析。结果 ①顺产组、剖宫产组与正常组比较：BSD均低于正常组，BND均高于正常组，有统计学差异，（a）无统计学差异（P>0.05）；②顺产组、剖宫产组比较：比较BSD、BND有统计学差异（P<0.05）、（a）无统计学差异（P>0.05）；③顺产组出现膀胱移动度增加7例，其中2例尿道内口漏斗样扩张并有尿失禁症状，剖宫产组出现膀胱移动度增加4例，均无尿道内口扩张及尿失禁症状。结论 顺产对盆底功能的近期影响大于剖宫产；经会阴二维超声检查具有易操作、重复性高、可比性好、价格低廉等优点，值得推广。
　　关键词：经会阴二维超声；初产妇；产后42d；前盆腔
　　近年来女性盆底功能障碍性疾病（pelvic floor dysfunctional disease，PFD）渐受关注，多个流行病学调查显示，妊娠和分娩所造成的盆底损伤是产后PFD的独立危险因素。本研究旨在应用经会阴超声初步评价不同分娩方式对初产妇女前盆腔的近期影响，并指导产后妇女及早进行盆底康复训练，预防PFD发生。
　　1 资料与方法
　　1.1一般资料 选择2012年6月～2013年11月在我院产科分娩并于产后42d进行检查妇女共98例，年龄21～42岁，平均（28±3.69）岁。所有产妇均为孕1产1，单胎妊娠，无PFD及严重产前妊娠并发症，产后子宫恢复情况无显著差异。98例初产妇按分娩方式分为经阴道分娩52例（顺产组）、选择性剖宫产46例（剖宫产组），另选择41例有性生活的未孕未育妇女为正常对照（正常组），年龄17～38岁，平均（26±2.88）岁，因月经紊乱、原发不孕、监测排卵及体检等原因来我院行阴道超声检查。
　　1.2仪器与方法 采用SIEMENS S2000、MINDARAY DC-8及GE LOGIQ E9彩色多普勒超声诊断仪，使用经阴道腔内探头，频率3～11MHz，最大扫描角度160°。
　　嘱受检者适度充盈膀胱，取截石位，同时髋部屈曲、轻度外展。于阴超探头外覆避孕套，先将阴道探头插入至阴道顶端进行常规妇科超声检查，观察产后子宫恢复情况及双侧附件情况，测量子宫各径线及内膜厚度。然后将探头取出，置于小阴唇上方，紧贴耻骨联合下缘，行经会阴超声检查。取正中矢状面由腹侧向背侧依次显示耻骨联合、耻骨后间隙、膀胱、膀胱颈、尿道。调整探头方向，清晰显示耻骨联合全貌，然后将耻骨联合中轴线调至与经耻骨联合下缘的水平线呈45°角处，采用双幅超声图像比较安静状态下及最大Valsalva动作时的尿道及膀胱运动变化，以经耻骨联合下缘的水平线为参考线，先测量安静状态膀胱颈距耻骨联合下缘的垂直距离（BSD1）、膀胱尿道后角（a1）；然后轻轻抵住耻骨联合下缘，保持探头在同一位置，嘱受检者往下用力做Valsalva动作，取得最大位移值，测量BSD2、a2，计算BND：BND=BSD1-BSD2。
　　1.3统计学方法 采用SPSS17.0统计软件，所有计量数据均以（x±s）表示。计量资料组间比较采用单因素分差分析，P<0.05有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 98例初产妇及41例未孕未育妇女均能清晰显示前盆腔，由腹侧至背侧依次显示耻骨联合、耻骨后间隙、尿道、膀胱颈、膀胱。
　　2.2三组受检者BSD、（a）、BND比较（x±s），见1表。
　　2.3在检查过程中发现，顺产组内有7例受检者出现BND>15mm，其中2例受检者见尿道内口呈漏斗状扩张，膀胱颈位于耻骨联合下缘水平线以下。剖腹产组内有4例受检者出现BND>15mm，均未见尿道内口开放。
　　3 讨论
　　女性盆底功能障碍性疾病（PFD）是由于盆底吊床样结构受损薄弱、整体支持功能下降所致，表现为盆腔脏器脱垂（POP）和压力性尿失禁（SUI）。PFD多见于中老年妇女，而 Nygaard I、EgeE及Charlotte Luthander等人研究调查表明部分妊娠期及产后女性亦可出现SUI、POP甚至粪失禁的症状[1-3]。妊娠分娩是女性特殊的生理阶段，在妊娠期由于腹内压增加及胎盘激素作用使盆底支持结构发生改变，尿生殖区结缔组织对激素敏感性增高，使得妊娠期尿动力学及尿道长度发生变化；而分娩过程中亦出现对尿道支持结构、盆底肌肉及神经组织的损伤，盆底胶原结构组织发生变化；而分娩方式的选择对盆底支持结构的损伤变化具有不同程度、不同时期的特殊影响[4，5]。
　　经会阴超声检查最早应用于评价前盆腔，包括评价尿道和膀胱解剖结构的关系、尿失禁形成的机制。本研究选取孕1产1的初产妇主要是为了消除妊娠次数对盆底支持结构破坏的影响，选取产后42d进行检查是由于分娩6w后盆腔各器官已恢复至妊娠前状态，超声操作方法以徐繁华等人对前盆腔的检查方法为基准[6]，为初产妇选择不同分娩方式对盆底功能的近期影响作出评价。
　　膀胱移动度增加被认为是女性压力性尿失禁的一个重要病因学因素[7]。目前对于其截断值仍未有明确的统一，15mm、20mm、25mm均曾被用于定义膀胱颈运动过度。本研究显示正常组BND为（5.16±4.58）mm，与Reed等[8]的报道较一致，而顺产组及剖宫产组的BSD在安静及最大Valsalva状态下均低于正常组，BND均大于正常组，P<0.05两者比较有统计学差异，提示妊娠、分娩均会导致膀胱颈移动度较未育者增大，间接说明妊娠时因腹腔内压增加、激素水平变化以及分娩过程导致盆底肌肉、神经损伤对盆底支持结构的影响。 　　而顺产组与剖宫产组比较显示顺产组在安静及最大Valsalva状态下BSD均小于剖宫产组，而BND稍大于剖宫产组，P<0.05两者比较有统计学差异，且有2例曾用产钳助产的顺产初产妇在最大Valsalva动作时见尿道内口呈漏斗样扩张，产后间隙出现尿失禁症状，从侧面反映顺产对盆底结构的损害较剖宫产明显，应用产钳助产会加重盆底结构的损害，导致发生SUI，而剖宫产虽没对盆底进行破坏，但是妊娠期间腹内压、激素水平同样对盆底结构造成影响，耿京、陈华等人研究同样考虑顺产早期对盆底功能影响大于剖宫产[9-10]，而龙燕等表明阴道分娩与选择性剖宫产对产后盆底组织的都有近期损伤，但对于有产科因素如第二产程时间及阴道器械助产，选择性剖宫产对盆底有保护作用[5]。因本研究仅通过二维超声观察前盆腔，对盆腔的空间立体结构观察存在不足，故有条件者可通过三、四维超声检查全面了解盆底结构。
　　本研究表明顺产组、剖宫产组及正常组的a值无统计学差异，考虑在超声检查过程中，测量a时易受多种因素影响，在最大Valsalva动作时，膀胱后壁、膀胱颈及尿道均向背尾侧移位，变化的参数多，故对于膀胱尿道后角的影响因素及研究价值有待进一步的探讨[6]。
　　观察产后42d妇女的前盆腔器官运动变化，能提早发现前盆腔器官的形态及功能异常，预防PFD发生。随着医学影像技术的迅猛发展，三、四维超声的出现，对盆底结构的研究逐渐深入，然而，对于我国来讲，还有大部分偏远贫困的地区没有条件普遍应用三、四维超声检查，因此应用经会阴二维超声观察产后妇女的前盆腔，具有易操作、重复性高、可比性好、价格低廉等优点，值得推广。
　　参考文献：
　　[1]Nygaard I. Urinary incontinence：is cesarean delivery protective[J]Semin Perinatol，2006，30（5）：267-271.
　　[2]Ege E， Akin B， Altuntug K， et al. Prevalence of urinary incontinence in the 12-month postpartum period and related risk factors in Turkey[J]Urol Int，2008，80（4）：355-361.
　　[3]Charlotte Luthander， Thomas Emilsson， et al. A questionnaire on pelvic floor dysfunction postpartum.Int Urogynecol J，2011 January，22（1）： 105-113.
　　[4]张珂.产后盆底功能重建的研究进展[J].国际妇产科学杂志，2011，2，38（1）：24-28.
　　[5]龙燕，边旭明，等.分娩方式对产妇盆底支持组织功能的近期影响[J].中华妇产科杂志，2007，12，42（12）：808-811.
　　[6]徐繁华，王慧芳，等.经会阴超声观察未育女性前盆腔[J].中国医学影像技术，2012，28（8）：1587-1590.
　　[7]Dietz HP， Clarke B， Herbison P. Bladder neck mobility and urethral closure pressure as predictors of genuine stress incontinence.Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct，2002，13（5）：289-293.
　　[8]Reed H， Waterfield A， Freeman RM， er al. Bladder neck mobility in continent nulliparous women：Normal references.Int Urogynecol J，2002，13（Suppl 1）：S4.
　　[9]耿京，唐军，等.应用阴道前庭超声方法评估分娩方式对女性盆底的近期影响[J].中国妇产科临床杂志，2009，10（1）：23-26.
　　[10]陈华.经会阴超声评估女性产后前盆腔脏器脱垂的初步研究[D].暨南大学，2012.
　　编辑/哈涛
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