血液透析中影响血流量的因素
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摘要：目的：为探讨血液透析中改变血流量的影响因素。
方法：通过回顾分析了2009年4月～2013年1月，文献报道中患者血流量不足200mL/min的患者的影响因素及处理措施，而总结的几种血液透析中改变血流量的影响因素。
结果：通过总结分析得出结论改变血流量的主要影响因素有血压较低，血管条件较差，穿刺不精确，双腔管阻塞。
关键词：血液透析血流量改变影响因素
【中图分类号】R-0【文献标识码】B【文章编号】1671-8801（2013）04-0061-01
在血液透析中为了保证血液净化充分最重要的条件是保证血流量充足，血流量的大小对透析效果与患者恢复健康产生重大影响，血流量不足可能极大程度上危及患者的生命。因此，建立和维持通畅的血管通路显得非常重要。但是在实际情况中，通常会遇到一些难穿刺或穿刺后血液流量不足的问题。尤其是老年人的血管硬化、耐受能力差，导致穿刺的难度相对较大。本文通过分析患者血液透析血流量不足的影响因素，为提出相应的对策，提高患者穿刺的成功率，保证患者获得充足的血流量，从而达到满意的透析效果。有文献报道，一般要求血流量在250mL/min以上，不足180mL/min时的血流量血液透析无效，而充足的血流量主要取决于正常的血管条件等因素。
1资料与方法
1.1一般资料。2009年4月至2013年1月期间，文献资料中血流量不足200ml/min的血液透析治疗情况。大致分类为原发病急性肾功能衰竭，金属中毒，尿毒症，药物中毒，慢性肾功能衰竭（其中糖尿病肾病患者，高血压肾小动脉硬化症患者及其他），大致将血液透析中血流量分为三组，第一组为130ml/min及以下，第二组135-180ml/min及第三组185-220ml/min者。
1.2方法。回顾文献总结分析了血液透析血流量不足200ml/min的情况级影响因素，结果主要影响因素有血压较低，血管条件较差，穿刺操作不正确，双腔管阻塞。
1.3影响因素。
（1）血压较低：血压低不仅降低血流量，引起血液透析障碍，还会导致发生各种并发症，使治疗难度增加，具体情况是指患者血液透析中血液收缩压下降30mmHg至90mmHg以下，舒张压下降50mmHg以下高达55%-80%。患者表现为全身无力、心慌气短、恶心呕吐、出汗不止、精神恍惚等。而老年患者低血压发生率远远高于年轻患者，长期反复低血压可造成透析时血流量不充分、透析不能够正常进行、严重时诱发心律失常、内瘘堵塞，甚至可危及生命[1]。血液透析中血压降低的发生主要有两种因素：一与血液滤过量及透析中身体重量增加有重要的关系。例如血液滤过量过多，大于身体净重量时，或透析间由于吃药等原因引起身体重量增加过多，因此必须减少体内相对较多的液体成分，引起血浆成分降低，这样一来易引起血压较大程度的降低。患者将出现恶心、眩晕、呕吐、抽搐、视觉模糊等症状，有时导致血液透析不能正常进行[2]。透析前精确评估净体重并限制透析间水的摄入量，限制钠盐的摄入量，可以避免发生血液透析低血压甚至心力衰竭。当身体重量增加程度较大，适当性使透析血液流速逐渐减慢，延长每次透析的时间，提高周期内透析次数，使用循序渐进减少体液或应用血液透析的超级过滤，应用可控性容量过滤的血透机减少体液。研究表明，超滤量（UFV）在体重的3%以内，降低低血压发生率[3]。另外，血液透析低血压发生还与透析方式有关。有关资料研究发现，HD中低血压发生率高于HDF中低血压发生率。这可能是因为，血液中的氯盐和钠盐被等渗地清除在血液滤过对流过程中，因此对细胞外液钠盐浓度无影响，对促进细胞内液向细胞外间隙转移，保持细胞外液高渗状态，意义重大[4]。这种情况下，血管外周阻力增加，血浆中去甲肾上腺素水平上升，使血液的流速及各种物理状态稳定。老年患者常发生低血压，是由多种因素共同作用所致，主要原因是上述两种情况，另外，老年尿毒症患者血管硬化，心血管顺应性较差，心功能明显降低以及透析前降压药的服用也是导致血液透析过程中低血压发生的重要原因[5]。
（2）血管条件：血管条件及血管通路的好坏是影响血流量的重要因素。血管条件差将会导致无法建立“自体动静脉内瘘”血管通路，特别是老年患者及糖尿病患者本身血管管径小，血管弹性较差，是血流量减少，更加不易建立这一长期的血管通路，甚至面临无法进行透析的危险[6]。存放在中心静脉导管这一情况是针对于一些发生血栓栓塞，血管脆性高，血管管径小的血液透析患者，能够使血液透析正常进行，但是较长时间使用这种办法也会产生各种并发症，影响患者的治疗，阻碍健康的恢复。彩色多普勒超声监测血液透析中动静脉内瘘简单、易行[7]。对于患有糖尿病并进行血液透析治疗的患者，发生血流量不足的情况概率要远远大于未患有糖尿病的患者，而且更重要的是当血液透析的时间逐渐增加，这种情况更加的频繁并且严重，这与糖尿病的发病机制有关：当体内血糖浓度增高，体内细胞由于不适应这种情况，而发生新陈代谢紊乱，细胞的生长衰退死亡都发生改变，引起正常功能衰退，对外界的抵抗能力下降，恢复功能减退，而导致血管条件较差。这种情况下易发生低血压，而导致血流量下降[8]。由于紧张、恐惧而发生的血流量不足，可能与血管痉挛有关。
（3）穿刺因素：内瘘或直接动脉穿刺的好坏直接改变血流量的大小。内瘘穿刺固定时方法不当穿刺过深或过浅，针尖紧贴血管壁，进针离瘘口太近造成压力太大，引起过度肿胀而影响血流量，直接动脉穿刺时因穿刺过深或穿破血管而影响血流量[9]。长期以区域穿刺法和纽扣眼穿刺法进行穿刺，使血管周围形成瘢痕和动脉瘤，影响血流量[10]。
（4）双腔管因素，双腔管的位置放置不当导致双腔管头紧贴血管壁或扭曲、打折、受压，间接引起血管通路或透析膜内外的压力改变而影响血流量不足150ml/min[11]。另外，当双腔管迟迟没有关闭，或关闭不全，就会导致血细胞流经时堵塞，产生血块，而导致血流量降低。是留置导管的并发症之一是血栓形成，有导管内血栓、附壁血栓以及内鞘和外鞘，血栓形成后可导致导管部分或完全栓塞[12]。血栓形成相关因素有皮下隧道设计不合理致导管口紧贴在血管内贴壁；血管内皮损伤；患者的血管细胞发生钙质沉积，血浆浓度升高也会使一般常用的肝素浓度降低[13]；患者未听从医生嘱咐服用适当的抗凝剂；置管者剧烈活动或用力咳嗽使管腔内形成负压引起血液倒流堵塞；透析间期过长者没有重新封管[14]。导管在在血管中的位置异常会发生血流障碍，导致血流量不足。 参考文献
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