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乙肝病毒的实验检测

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  中图分类号:R512.6+2 文献标识码:A 文章编号:1005-0515(2013)5-018-02
  乙型病毒性肝炎(viral hepatitis type B,简称乙肝)系由乙肝病毒(HBV)引起,以乏力、食欲减退、恶心、呕吐、厌油、肝大及肝功能异常为主要临床表现。部分病例有发热和黄疸;少数病例病程迁延转为慢性,或发展为肝硬化甚至肝癌;重者病情进展迅猛可发展为重型肝炎。主要是经血液、母婴传播及密切接触而传播。
  1.血常规 白细胞总数正常或稍低,分类计数中性粒细胞可减少,淋巴细胞相对增多。
  2.尿常规 急性黄疸型肝炎病人在黄疸出现前尿胆红素及尿胆原即可阳性。
  3.肝功能试验
  3.1血清胆红素:病人在黄疸期血清胆红素逐日升高,多在1~2 周内达高峰。
  3.2血清酶测定:血清丙氨酸转氨酶(ALT):在黄疸出现之前就开始上升,在病极期达峰值,急性肝炎可有极高的酶活性,恢复期随血清胆红素缓慢下降。慢性肝炎时ALT 可反复波动,重型肝炎在胆红素急剧上升时ALT 反而下降,称为“酶疸分离”,这是病情重笃之征象。
  天冬氨酸转氨酶(AST):AST 约4/5 存在于细胞线粒体(ASTm)、1/5 在细胞液(ASTs)中,线粒体损伤时,血清AST 明显升高,反映肝细胞病变的严重性。在病毒性肝炎时,ALT 值高于AST 值,尤其在急性病例,AST 增高幅度不及ALT。慢性病毒性肝炎病变持续活动时ALT/AST 比例接近1,肝硬化时AST、增高常较ALT 显著。
  ALT、AST 除在病毒性肝炎活动期可增高外,其他肝脏疾病(如肝癌、毒物、药物或酒精性肝损害等)、胆道疾患、胰腺炎、心肌病变、心力衰竭等多种疾病时亦可升高,应注意鉴别。
  血清乳酸脱氢酶(LDH)、胆碱酯酶(CHE)、r-谷氨酰转肽酶(r-GT)等在急慢性肝损害时都可有改变,但灵敏度及改变幅度均远不及转氨酶。血清碱性磷酸酶(ALP)在肝内外胆管梗阻、肝占位性病变时可明显升高。r-GT 在胆汁淤积和肝细胞损害时可增高,可用其来鉴别ALP 增高是否与肝胆疾病相关。酗酒也可引起r-GT 增高。慢性肝炎在排除胆道疾病后,r-GT 增高表示病变仍活动,肝衰竭时肝细胞微粒体严重损坏,r-GT 合成减少,血r-GT 也下降。
  3.3蛋白代谢功能试验:低白蛋白(Alb)血症是肝脏疾病的一个重要指标,其降低程度取决于肝病的重度和病期。低Alb 血症和高球蛋白血症是诊断肝硬化的特征性血清学指标。血清前Alb 因其半衰期仅1.9 天,故在肝实质损害时,变化更为敏感,下降幅度与肝细胞损害程度相一致,其变化机制与Alb 相似。
  甲胎蛋白(AFP):在急性病毒性肝炎、慢性肝炎和肝硬化(活动性)时可有短期低、中度升高,AFP 的增高标志肝细胞的再生活跃,在有广泛肝细胞坏死的病人中,AFP 增高可能预后较好。病人出现极高的血清AFP 水平,以肝细胞性肝癌可能性最大。
  血氨测定:重型肝炎肝衰竭时不能将氨合成为尿素排泄;肝硬化门-体侧支循环良好病人血氨均可增高。氨抑制脑血流、糖代谢及能量供应,并且直接作用于神经元膜。氨中毒是肝性昏迷的主要原因之一,但血氨水平与脑病的发生和重度也可不一致。
  血浆氨基酸谱分析对肝性脑病的诊断及预后有重要意义,重型肝炎和肝硬化病人的支链氨基酸接近正常或减少,芳香族氨基酸明显升高,致使支/芳比值下降(正常3.0~3.5),肝性脑病时甚至可倒置。
  3.4凝血酶原时间(PT)及活动度(PTA):肝病时相关凝血因子合成减少,可引起PT 延长,PT 延长程度标志着肝细胞坏死和肝功能衰竭的程度,且其相关凝血因子半寿期很短,如Ⅶ(4~6h)、Ⅹ(48~60h)、Ⅱ(72~96h),因而能较迅速反映肝衰竭情况。重型肝炎PTA 多在40%以下,PTA 降至20%以下,常常预示预后不良。PT 延长也可见于先天性凝血因子缺陷者,弥漫性血管内凝血时及维生素K缺乏者等情况,应注意鉴别。
  3.5脂质代谢有关试验:血清总胆固醇(TC)在重型肝炎时明显降低,有人认为TC<2.6mmol/L 时预后甚差。在淤胆型肝炎及肝外阻塞时TC 可明显增高。血清三酰甘油(TG)在肝细胞损伤和肝内外阻塞性黄疸时可增高。
  4.肝纤维化的血清学诊断 慢性肝病时细胞外基质(ECM)的形成与基质的降解失衡,致ECM 过度沉积而形成纤维化。检测血清中的基质成分、其降解产物和参与代谢的酶,可作为诊断肝纤维化的血清标志物。
  5.HBV 病毒标志物的检测 HBV 抗原抗体系统的意义:
  5.1HBsAg 与抗-HBs :HBV 感染者血清转氨酶升高前2~8 周,血清中即可检出HBsAg。HBsAg 是急性HBV 感染较早出现的抗原,一般持续2~6 个月转阴。慢性肝炎、肝炎肝硬化以及HBsAg 携带者血清中均可呈现阳性反应并持续半年以上。HBsAg 阳性是HBV 感染的标志之一,并不能反映病毒复制、传染性及预后。抗-HBs 出现于HBV 感染恢复好转期或接种乙肝疫苗后,是中和抗体,反映机体对HBV 具有保护性免疫力。抗-HBs 的效价与保护能力呈平行关系,滴度低于1 万U/L 时,不能防止HBV 再感染。少数患者受染后早期出现抗-HBs 与HBsAg形成的免疫复合物,引起皮疹、关节炎、肾炎等。一过性HBsAg 阳性的患者,血清中可能检测不出抗-HBs。慢性HBV 携带者由于免疫耐受,B 细胞形成抗体能力缺陷,难以产生抗-HBs。患急性重型肝炎时,机体的免疫反应亢进,可产生高滴度的抗-HBs。
  另外,用合成肽分析已证实HBV 前S1 是吸附于靶细胞的配体,前S2 在吸附中起辅助作用。HBV 对末梢血单核细胞的吸附主要涉及前S2。前S1 和前S2 的主要临床意义在于:①作为病毒复制的指标;②可作为对药物疗效评价的参考指标之一。前S1 和前S2 抗体见于乙型肝炎急性期和恢复早期,表示病毒正在或已被清除,预后好。在 HBsAg 携带者及慢性乙型   肝炎患者血清中均查不到前S 抗体,前S 抗体迟迟不出现,意味预后较差。
  5.2HBeAg 与抗-HBe:血清 HBeAg 阳性可见于急、慢性肝炎和无症状携带者。自 HBV 感染潜伏期的早期至临床症状出现10 周,在血清中可以测到。以后逐渐减弱至消失。急性乙型肝炎发病后 3~4 个月后HBeAg 转阴表示预后良好。HBeAg持续阳性提示肝脏炎症向慢性发展。HBeAg 与HBV DNA、DNA 聚合酶活性及 Dane颗粒密切相关,为病毒血症的标志,表明患者具有传染性。
  抗-HBe 出现于 HBeAg 消失后,抗-HBe 阳性表明传染性减弱或消失,但在部分慢性乙肝患者或携带者中,虽抗-HBe 阳性,血循环中仍可检出HBV DNA,表明抗-HBe 阳性并不一定无传染性。慢性肝炎、肝硬化及肝癌患者抗-HBe 检出率依次增加,表明抗-HBe 阳性并不一定预后良好。
  5.3HBcAg 与抗-HBc:HBcAg 是HBV 的核心成分,含有病毒核酸。HBcAg 阳性时表示病毒复制,有传染性。由于循环中HBcAg 外面包裹HBsAg,以及少量游离的HBcAg 可转化为HBeAg 或与抗-HBc 结合成免疫复合物,因此用一般方法不能从患者血清中检出HBcAg,而只有在肝细胞中才能检出。随着检测技术的提高,当Dane 颗粒经去垢剂处理后,HBcAg 可以释放出来。HBsAg 高滴度、HBeAg 与 DNA聚合酶阳性者,HBcAg 多为阳性。
  抗-HBc 是乙肝病毒核心抗原的总抗体,感染 HBV 后最早出现的是IgM 型核心抗体(抗-HBc IgM ),高效价的抗-HBc IgM 是HBV 急性或近期感染的重要标志,在慢性肝炎炎症活动期也常呈阳性反应。核心抗体不是中和抗体,抗-HBc IgG可持续多年,是既往受 HBV 感染的指标,检测抗-HBc 可提高 HBV 感染者的检出率,有助于诊断及流行病学调查。
  5.4HBV DNA 和DNA 聚合酶:应用核酸杂交技术可直接检测HBV DNA,有的患者即使 HBsAg、HBeAg 阴性而HBV DNA 为阳性,仍表明HBV 在复制,具有传染性。DNA 聚合酶在病毒复制过程中起反转录酶作用,其活性越高,表示病毒复制活动越旺盛。测定 DNA 聚合酶可以较灵敏地反映抗病毒药物的疗效。
  HBv 的现症感染,可根据下列任何一项指标阳性而确立:①血清HBsAg 阳性;②血清HBV DNA 或DNA 多聚酶阳性;③血清IgM 抗-HBc 阳性;④肝内HBcAG 和(或)HBsAg 阳性,或HBV DNA 阳性。
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