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重症监护室呼吸机相关性肺炎的危险因素和病原菌分析

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  摘要:目的 探讨重症监护病房呼吸机相关性肺炎(VAP)的危险因素并进行病原菌分析。 方法 对50例收治的进行重症监护并有机械通气48小时以上的患者分为两组,即对照组(呼吸机相关肺炎未发生组)以及观察组(呼吸机相关肺炎发生组)。对两组患者的病情资料进行探讨比较,总结引发VAP的因素以及病原菌分析。结果 50例患者中,有VAP病况的患者有21例,发病率达到42%,其中,VAP的发病因素主要包括遗传因素、机械通气时间、抗生素的不规范使用、抑酸剂的使用、侵入性的操作等。感染的病原菌有89株,主要包括革兰阴性杆菌(57株,占64.1%)、革兰阳性杆菌(20例,占22.5%)、真菌(12例,占13.5%),且VAP菌株具有多重耐药性。 结论 导致VAP发生是内源因素和外源因素相互作用的结果,VAP病原菌主要以革兰阴性杆菌为主,可以选择合适的抗生素来治疗VAP。
  医院感染事件不仅是全球性的重要问题也是妨碍医学发展的重大难题。医院内感染是病人在医院住院期间得到的感染,不包括入院前和入院时就已得到的感染[1]。伴随着各种医疗器械的不断改进以及创新疗法的广泛推广,导致抗生素的不规范使用、超量使用,医院的感染问题已经严重威胁了医疗安全性以及医疗质量,这给病人、医院以及社会都带来了不同程度的危害和损失。其中,重症监护病房(ICU)常见的医院感染就是呼吸机相关肺炎(VAP)。一般进行呼吸机治疗的患者由于气道和呼吸道相连,切开气管会增加感染几率,加之ICU的特殊情况,病房内的含菌量是不能有效控制,同时由于使用呼吸机,上气道易产生分泌物,就增加了患者发生VAP的几率[2]。采取相关措施降低VAP的发病几率,可以有效降低医疗费用,提高患者生活质量,节约医疗资源。
  1 材料与方法
  1.1 临床资料
  选择在重症监护室采用机械通气治疗的患者50例,其中男34例,女16例,年龄为14~77岁,平均年龄52.4岁。进行机械通气时间为1.5~34.5天,平均通气时间为16天。据诊断,50例患者在进入ICU之前不存在肺部感染的情况。然后根据患者是否存在呼吸机相关肺炎分为对照组(呼吸机相关肺炎未发生组)和观察组(呼吸机相关肺炎发生组),其中对照组29例,观察组21例。两组患者在遗传学上不存在差异显著性,可以作为比较对象进行分析。
  1.2 临床资料的收集
  制作调查表,搜集患者住院期间的病历材料。调查表包括:患者的基本资料,如年龄、性别、入院日期、住院号、住院时间等;VAP感染相关的因素,如基础性疾病、机械通气时间、抗生素的不规范使用、抑酸剂的使用、侵入性的操作以及侵入操作次数;患者的意识状态、病原菌检验以及药敏实验结果。
  1.3 VAP诊断标准
  关于VAP的诊断标准,医学上并没有很严格的实用标准,最合理的方法就是肺组织的微生物学、病理学检查联合诊断。但是,这种诊断方法具有创性,实施起来不易。本研究的VAP诊断标准参照中华医学会呼吸分会制定的《医院获得性肺炎诊断和治疗指南》VAP诊断标准[3]:在机械通气48h以后或脱机后72h内是否有肺炎发生;X线胸片出现新的或增大的肺部渗出性病灶;并且在机械通气期间出现有无发热现象,即体温>38℃;自支气管中采取样本,检出致病菌或在原有感染基础上培养出新的致病菌;
  1.4 病原菌标本的采集、鉴定与药敏试验
  所有操作均要求无菌原则,经人工气道实验一次性封闭式吸痰管采集下呼吸道深处的痰液为标本,置于无菌容器迅速送至实验室进行培育,经显微观察选择合格标本再次培育,经过两次培育的同意优良菌株可以确定为致病菌。确定的菌株再用Vtek 2 comPact全自动病原菌鉴定及药敏分析。
  1.5 统计学方法
  实验数据采用SPSS 19.0数据软件进行分析,结果采用 t检验。
  2 结果
  在50例患者中,VAP发病的有21例,发病率为42%,其中,男患者12例,女患者9例。两组患者比较,对照组患者的平均机械通气时间为10天,意识障碍为11,侵入性操作为13等均低于观察组的24天、25、23等,且两者之间具有差异显著性。
  50例患者分离的病原菌有89株,主要包括革兰阴性杆菌(57株,占64.1%)、革兰阳性杆菌(20例,占22.5%)、真菌(12例,占13.5%)。革兰阴性杆菌对亚胺培南比较敏感,对于头孢菌素和氨苄西林具有耐药性;革兰阳性杆菌对于青霉素G、苯挫西林、环丙沙星耐药性高,对于利福平、万古霉素较敏感。
  3 讨论
  VAP是重症监护室较常见的并发症,明确VAP的发病因素与病原菌特点对于预防重症监护室中VAP的发病具有一定的防止作用。在本研究中,VAP的发病率为42%,且对于VAP危险因素调查显示,老年患者因抵抗力差,易发生肺炎。VAP的发病率也随着机械通气时间的增长而增加,机械通气会让呼吸道直接暴露于外界,增加病原菌的侵入,机械通气时间过长,使患者的吞咽反射和咳痰都有所减弱,因此要在控制感染,改善了通气下,今早拔管和脱机,尽量在控制范围内缩短通气时间,减少创性操作。意识障碍患者的VAP发病率要高于意识清醒患者,意识障碍患者没有自主排痰的功能,必须机械进行,增加其辱性次数,增加VAP病原菌入侵机会,所以要定时给患者翻身拍背,降低分泌物的聚集度,降低VAP的发生。在进行机械通气期间滥用抗生素会改变正常微生物生长环境,导致病菌大量繁殖,患者机体免疫力下降,给临床治疗带来困难。
  所以,为了降低VAP的发生率,要严格做好预防措施,必须无菌操作,密切监测细菌耐药性,随时了解细菌耐药的情况,选择合适的抗生素使用合适剂量进行治疗,减缓细菌耐药性的选择性,降低VAP的病死率。
  参考文献:
  1 肖辉,张唯杨.呼吸机相关性肺炎的研究进展.国际呼吸杂志,2007,27(5)362一364.
  2 王柿,左泽兰.呼吸机相关性肺炎胃肺逆行感染途径的研究现状[J1.护士进修杂志,2007,22(3):209一211
  3 伍淘,薛岑.呼吸机相关性肺炎预防进展[J].中国现代医生,2009,47(2):28一30.
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