极低出生体重儿早期微量经口喂养的研究
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作者: 覃广萍 罗勤 颜萍霞 等
摘要：目的探讨早期微量经口喂养对极低出生体重儿的影响。方法将55例极低出生体重儿分为早期喂养组和常规喂养组。两组的基本情况无差异。常规喂养组生后禁食，48h后视出生时情况、胎龄、吸吮反射、排便、腹部情况（主要为腹胀情况及肠鸣音）等，给予鼻饲或者经口喂养，逐渐建立胃肠营养。早期喂养组生后经口插胃管，常规给予生理盐水洗胃，同时留置胃管，待2～6h后先给10%葡萄糖溶液，1ml/kg注入胃内，3h后患儿无异常表现，即给开奶。之后根据喂养耐受情况逐渐增加奶量。结果早期喂养组患儿达足量肠内营养时间、住院时间比常规喂养组明显缩短，且均有显著差异性（P<0.05）。结论依据患儿的胃肠道功能耐受情况，尽可能早开奶，可生后5h即开奶，最迟不超过48h。
关键词：极低出生体重；早期；经口喂养
极低出生体重儿的喂养一直是困扰着很多新生儿科医师，如何喂养，几时开始喂养，喂养的量多少，以及如何解决极低出生体重儿的不成熟的消化功能与其高代谢营养需求之间的矛盾，我们在临床实践中，根据极低出生体重儿自身生理特点，采取早期微量经口喂养的方法，取得了较好的效果，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料从2007年3月~2013年9月,在我院NICU住院的VLBWI作为研究对象，共55例，男33例，女22例，出生体重1075g～1500g，胎龄27～34w。随即分为两组，即常规喂养组24例，早期喂养组31例，两组患儿均符合VLBWI诊断标准。两组患儿一般情况比较（性别、胎龄、出生体重）及Apgar评分均无显著差异，具有可比性。
1.2方法两组患儿均采用早产儿奶粉喂养，给予婴儿培养箱保温，监测心率、呼吸、血压、经皮血氧饱和度、尿量等，必要时吸氧或者机械通气，抗生素抗感染，维持机体水电质酸碱平衡及内环境稳定，胃肠道外营养支持及对症处理。
1.2.1常规喂养组生后禁食，48h后根据出生时情况、胎龄、吸吮反射、排便情况、腹部情况（主要为是否出现腹胀及肠鸣音强弱）等，给予鼻饲或者经口喂养，逐渐建立胃肠道内营养。
1.2.2早期喂养组生后经口插胃管，常规给予生理盐水洗胃，同时留置胃管，待2～6h后先给10%葡萄糖溶液，1ml/kg注入胃内，患儿无异常表现，即给开奶。鼻饲开始给予1～2ml/次，喂养1次/3h，根据情况每次增加奶量1～2ml/d。对无吸吮反射者，给予奶泵，0.5ml/（kg・h），经微泵将其通过胃管持续滴入，依据胃耐受情况，泵4～10h，停2h，给奶泵时患儿取右侧卧位或仰卧位，床头抬高20～30°。开始喂养时用1:1早产儿奶，如无喂养耐受在喂养过程中如出现下列情况之一可考虑喂养不耐受[1]：①腹胀（24h腹围增加超过1.5cm，伴有肠型）；②多次出现喂养后呕吐；③胃潴留量超过喂入奶量的30%；④胃内出现咖啡色物；⑤排便不畅，需灌肠通便。对呕吐、腹胀、胃内残留等喂养不耐受者加用小剂量红霉素3~5mg/kg.d口服或静脉滴注。无效者停喂1~2次。随着胃肠功能改善，增加奶量1～2ml/次，依消化吸吮能力的改善，对有吸吮反射、肠鸣音正常、已排便者，依据吸吮能力强弱，停鼻饲，改为经口喂养。
1.2.3观察指标观察两组患儿达足量胃肠内营养时间，恢复出生体重时间及住院时间，以及发生院内感染、高胆红素血症、低血糖以及坏死性小肠结肠炎的人次数。
1.2.4统计学处理计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验。
2结果
2.1早期喂养的有效性，见表1。
由表1可见，两组患儿恢复出生体重的时间差异无统计学意义。早期喂养组达足量喂养时间日龄短于常规喂养组。住院天数比较早期喂养组也少于常规喂养组。
2.2两组并发症发生情况比较,见表2。
由表2可以可见院内感染、高胆红素血症发生率早期喂养组明显低于常规喂养组，差异有明显统计学意义。两组均未发生坏死性小肠结肠炎无统计学意义。低血糖诊断依据{实用新生儿学}新生儿低血糖症的诊断标准[2]。早期喂养组低血糖发生率比常规喂养组明显低，差异有显著意义。
3讨论
早产儿由于消化系统解剖生理上不成熟，吸吮吞咽及协调能力差，且胎龄越小，吸吮力越差，甚至无吞咽反射[3]。对早产儿进行早期肠道喂养的概念于1960年由Bauman提出，而后有动物实验[4]证明，仅3d内不经口摄入营养物质就会导致肠粘膜的萎缩和肠绒毛变平。若长期禁食，胃肠道无负荷处于"休眠状态"，可使肠绒毛萎缩，肠粘膜变薄，粘膜更新能力下降，易发生肠道细菌移位。国外文献已有很多关于极低出生体重儿早期微量喂养可增快其体重增长速度、缩短达足量全胃肠道喂养时间、减少住院时间的报道。国内大量文献报道胃肠道外营养配合胃肠道内喂养，早期微量喂养，能促进消化道的发育及功能成熟，刺激胃肠激素分泌，尽快达到全肠道营养，增强免疫功能，减少感染的发生。随机研究显示，早期微量喂养可以增加早产儿胃肠道的耐受性，缩短了达完全肠道营养的时间，加快胎粪排出，减轻血清胆红素水平。早期微量喂养使新生儿肠腔直接接受营养，可促进消化道腺体分泌，使得血浆中胃泌素及胃动素浓度升高，它们能促进胃肠动力，同时对胃黏膜有营养作用，提高早产儿对喂养的耐受，加速胃肠功能的成熟。新生儿尤其早产儿呼吸模式主要经鼻呼吸，占总呼吸时间的90%，鼻腔留置胃管势必会造成鼻腔横截面积减少，不同程度影响呼吸功能。现在我们采取经口插胃管[5]，能有效解决鼻腔留置胃管对呼吸的影响。
早期喂养对于VLBWI的有效性已经形成共识。可是对于早期开奶，早到什么时候，采取哪种喂养方式，各家医院的报道不一。我们经验是依据患儿的胃肠道功能耐受情况，尽可能早开奶，可生后5h即开奶，最迟不超过48h。同时根据吸吮能力可选择自吮奶、胃管喂养、早期微量经口喂养、营养性吸吮等不同的喂养方式。此外，依肠胃耐受情况，应及时调节喂养方式和奶量。早期喂养的初期，不可操之过急，使胃肠负担过量，否则欲速则不达。早期喂养建议从小剂量0.5~1ml/（kg・d）开始，只要到达生物刺激作用即可。
参考文献：
[1]董梅，王丹华，丁国芳，等.极低出生体重儿胃肠喂养的临床观察[J].中华儿科杂志，2003.41（2）：87-91.
[2]金汉珍，黄德珉，管希吉，主编.实用新生儿学[M].第3版.北京：人民卫生出版社，2001.813-816.
[3]邵肖梅.早产儿消化系统的特点及喂养[J].中国实用儿科杂志,2000,15(12): 716-718.
[4]Bereseth CL,Nordyke C.Enteral nutrients promote postnatal maturation of intestinal motor activity in preterm infants [J]. Am Jphysiol,1993,264(6 Pt 1):G1046-G1051.
[5]极低出生体重儿早期经口微量喂养23例临床护理[J].齐鲁护理杂志,2010,16(8):35-36.
编辑/申磊
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