哮喘参与的介质和神经介质
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哮喘是一种具有复杂的病理生理和多因素参与的临床综合症，涉及许多的细胞和介质，疾病的起因与遗传和环境有关，但至今还未完全阐明。近年来气道变应性炎症（AAI）与哮喘发病的关系颇受重视，从支气管，肺活检证实哮喘患者都存在不同程度的炎症反应，而不少介质和神经介质与支气管的慢性炎症有关。了解参与哮喘的介质和神经介质对进一步阐明哮喘的病因和防治哮喘都有积极意义。
一、组织胺（组胺）组胺几乎都是储存在肥大细胞和嗜碱细胞内（血中组胺量为0.2～0.4ng/ml），当用过敏原作激发试验时，组胺会从上述细胞释放至血中。哮喘患者支气管肺泡灌洗液（BAL）中的组胺水平明显高于正常人，但这并非特异，在肺纤维患者它的水平也明显增高。吸入组胺可引起支气管痉挛，因此，临床上用它作为非特异性刺激物来了解支气管的高反应性。其生理和药理作用主要籍助于二种膜受体即H1和H2受体，这二型受体广泛分布于炎性细胞（白细胞）和结构细胞（支气管、胃、血管平滑肌，胃壁细胞，骨髓的造血干细胞等）表面。近已发现第三型受体H3，它可抑制胆碱能神经所引起的支气管收缩。已证实除了免疫―过敏（依赖IgE）机制可使肥大细胞和嗜碱细胞释放组胺外，其他很多物理和药理性刺激物也能诱发组胺产生，在过敏性鼻炎它的重要性已被确认，但在哮喘，它的作用尚未肯定，因为用抗组胺药疗效不明显。
二、氧自由基：它由多种化学基因组成，如超氧基、过氧化氢、单个氧的羟基，它们都是细胞在吞噬时所产生的自由基，都可作为炎性介质，在哮喘病因中的意义还有待阐明。在体外，它们对支气管上皮细胞和纤毛具有细胞毒作用，激活的肺泡巨噬细胞或一些肽类诱发lgE使血嗜酸细胞的增高均可释放氧自由基，这种释放效应与哮喘的严重度相符合。
三、阳离子蛋白：阳离子蛋白是嗜酸细胞最具有细胞毒作用的产物，有主要阳离子蛋白（MBP）和嗜酸细胞阳离子蛋白（ECP）二种。MBP对某些寄生虫和人，动物的支气管细胞在体外有细胞毒作用。可从哮喘患者的痰中找到，还可通过免疫细胞化学法在哮喘死亡病人的粘膜和哮喘患者的肺泡巨噬细胞中发现，在BAL中的MBP值与非特异性支气管高反应相符。ECP是另一种碱性蛋白，它的细胞毒作用较MBP强10倍，它由哮喘患者支气管粘膜中的激活嗜酸细胞所分泌，在BAL中ECP值与哮喘的严重度相符。
四、花生四烯酸代谢产物：包括前列腺素、白三烯和血小板激活因子。 花生四烯酸（AA）是在磷脂酶A2作用下膜磷脂的产物，所有的细胞膜均可合成，AA和它的代谢产物参与细胞代谢的调节，当它被释放至细胞间环境中发挥化学介质作用。AA经环氧化酶途径可产生内过氧化物（PGG2和PGH2），进一步代谢产生前列腺素（PGE2、PGF2α、PGD2），血栓素（TXA2和它的代谢产物TXB2），前列腺素（PGI2）。经脂氧化酶途径可释放LTB4和LTD4。哮喘患者肺巨噬细胞比正常人巨噬细胞合成更多的LTB4和LTD4.花生四烯酸的级联调节机制很多，糖皮质素通过抑制磷脂酶A2起调节作用，并用于临床治疗。乙酰水杨酸及所有非激素抗炎类药物则通过环氧化酶竞争机制抑制此酶活性。
血小板激活因子（PAF）由膜磷脂水街衍生而来，在哮喘患者有嗜酸、中性和巨噬细胞释放，它可固定在细胞的特异性受体，激活该细胞导致细胞内钙的动员，对嗜酸细胞有很强的趋化作用，它还能激活细胞释放氧自由基、LTC4、特异性阳离子蛋白（嗜酸性白细胞的阳离子蛋白和制药碱性蛋白），在动物，还能明显增加支气管血管的通透性，其强度是组胺的1000倍。在人类，它能引起支气管的高反应性，但临床上应用PAF特异性拮抗剂效果并不明显。
五、细胞因子：指由免疫活性细胞（淋巴细胞、单核巨噬细胞）所释放的多肽分子，参与免疫和炎症反应的调节。它们包括组胺释放因子（HRF），肿瘤坏死因子（TNF），白介素1、2、3、4、5、6等，粒细胞―巨噬细胞集落刺激因子（GM-CSF）等。
组胺释放因子主要由巨噬细胞所释放，其特性与抗IgE相似，在迟发相哮喘反应中起着关键作用，它是通过与嗜碱―肥大细胞表面的IgE相互作用促进这些细胞脱颗粒而释放出过敏介质的。
粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子具有诱发嗜碱细胞脱颗粒的作用，并可增强抗IgE诱发的组胺释放活性，它与IL-5合作还能激活嗜酸细胞，使其释放介质至哮喘患者的支气管部位。
参与气道神经调节的介质：气道神经的支配较复杂，早就了解胆碱能和肾上腺素能机制参加调节。近来在人类已证实另一种非胆碱能和非肾上腺能（NANC）的调控机制，有关胆碱能和肾上腺能系统的神经介质早已阐明，包括乙酰胆碱、肾上腺素和正肾上腺素。
（一）非肾上腺能支气管弛张系统的介质：主要是血管活性肠肽（VIP），它分布在人肺邻近支气管平滑肌的神经末梢和肺、支气管粘膜下腺体周围，在整个肺组织的细胞上都存在着VIP受体。它还能抑制体外人支气管大分子的分泌及刺激水―离子从上皮细胞转移。哮喘患者炎性细胞所释放的酶会降解和破坏VIP，这种降解可能有利于胆碱能神经的作用，使支气管痉挛加重。有报道哮喘患者缺少VIP能的神经末梢，但静脉注入此肽后仅见弱的支气管扩张作用，这种现象也可能是大分子的VIP不易与受体结合而在局部迅速被酶降解有关。
（二）非碱能支气管收缩系统的介质：①P物质（SP）：（SP）是肺内最丰富的感觉神经肽，存在I语呼吸道传入神经节和无髓鞘的感觉神经，通过与特异性受体结合发挥作用。当吸入刺激物后经轴索反射从感觉神经释放SP，可诱发气道一系列局部性变化。在体外，它可作为支气管收缩剂直接作用于平滑肌以及肥大细胞脱颗粒释放组胺，刺激中性白细胞和单核细胞聚集，但在体内吸入SP对呼吸道张力并无作用，这可能是它不能穿过支气管上皮细胞，且容易被脑啡肽酶（Enkephalinase）快速降解。②速激肽（Tackykinin）：它在调节支气管张力方面可能起着重要作用，哮喘患者体内吸入后可引起支气管收缩。在与气道相接触的神经末梢上发现的神经激肽A和B，可能参与调节SP受体的表达。③降钙素基因相关肽（CGRP）：它由甲状腺C细胞编码降钙素（Calcitonin）的基因所编码。体外，它是迄今所知最强的支气管收缩剂，其作用远远超过SP，由于它对其他支气管收缩剂的拮抗剂不敏感，推测还有其它的特异性受体。
（三）其他神经介质：主要有心房肽（ANF）和腺苷（Adenosin）。在支气管急性痉挛的情况下，由于心房扩张可释放心房肽，它对健康人和哮喘患者都具有支气管扩张作用，但此作用的机理还未阐明，可能是直接作用于支气管平滑肌或改变支气管的肌电生理。
腺苷是AMP酶的裂解产物。当缺氧或免疫细胞激活时大量释放，通过作用于特异性受体（A1、A2）激活/抑制腺苷环化酶。茶碱能很好地拮抗此作用，相反，对嘌呤类受体无此作用的Enprofylline，尽管它弛张支气管的作用明显大于茶碱，但对腺苷无作用。腺苷可能具有激活肥大细胞，因它在体外使该细胞释放组胺和PGD2，色甘酸二钠能稳定肥大细胞膜，可预防它引起的支气管痉挛。
综上所述，炎性介质和神经介质可单独地联合地参与哮喘的发病，采用某些特异性拮抗剂阐明每种介质的作用环节和意义，还在研究中。
参考文献
1、临床免疫学与检验 2007；161：178：188
2、内科学 2007；69
3、医学微生物学与免疫学 2000；74：85
4、诊断学 2001；89
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