1例身体约束相关性桡神经损伤的原因分析及讨论
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作者: 耿荣娟
摘要：探讨身体约束性桡神经损伤的原因及预防方法。回顾性分析1例身体约束相关性桡神经损伤的起因、发展及治疗护理效果。分析原因有主观因素和客观因素，对患者出现垂腕、掌指关节不能背伸者，应及早判断为桡神经损伤，同时应采取多种方法早期处理。正确选择约束带使用指征，对极度消瘦且躁动剧烈的患者应有特殊保护措施，并严密观察，避免医源性桡神经损伤。
关键词：约束相关性；桡神经损伤；原因分析；讨论
身体约束是指使用任何机械性或物理设备、材料或工具附加于患者的身体，患者不能轻易将其移除，限制患者自由活动，或使患者不能正常接近自己的身体某部位。近来国外研究显示，身体约束也会带来生理、心理和社会等多方面的负面结果，不恰当的约束甚至还会引起死亡。我院于2011年11月发生1例约束相关性桡神经损伤患者，我们建立专家组进行原因分析，并制定了护理预案，旨在为临床更规范身体约束护理提供参考。
1临床资料
基本情况：患者为男性，75岁，2011年11月11日因"慢性阻塞性肺病急性加重、肺部感染、煤工尘肺Ⅱ期"收治入院，于18日因病情加重转ICU室抢救，行气管插管、呼吸机辅助呼吸，因躁动剧烈，于19∶30给予肩带约束，20∶10松解5 min后又行约束，01∶00解除约束。19日14∶30患者病情稳定回呼吸科，交接过程中发现左腋窝下有一条索状勒痕，17∶00勒痕变紫色。21日，患者双上肢水肿明显，右上肢肌力正常，左上肢肌力差，手指运动不协调，勒痕处出现水泡，并破溃。请神经科会诊，考虑为极度消瘦、营养状况太差，加之呼吸肌消耗明显有关；给予营养神经药物甲活胺、低分子右旋糖果酐、维生素B1、维生素B12等，同时，辅以针灸被动运动，康复功能锻炼，局部给予换药、新型敷料扶托。27日出现左手垂腕指征，左手掌背伸无力，肘关节活动正常。请骨科会诊考虑为身体约束相关性桡神经损伤，继续营养神经的药物治疗，及综合康复治疗。12月5日左腋下皮肤恢复完整，但左手掌背伸力至17日患者因全身衰竭死亡前无好转。
2原因分析
2.1桡神经支配肌肉解剖图，见图1。
图1 桡神经支配肌肉解剖图
2.2常见的桡神经卡压的3个部位及原因 ①腋臂角处：在该部位桡神经正好位于肱骨颈和肱骨干上端的内侧。休息时将腋部置椅子背上而容易发生，或不适当地应用拐杖行走，将体重全部经腋部压在拐杖的横杆上，很容易发生桡神经受压而损伤。②上臂的外侧，桡神经沟部：桡神经从后转向外侧部位，在此段桡神经位于肱骨外侧贴肱骨，当侧卧时将同侧上肢压在身下很容易损伤桡神经，特别是在周末吃醉酒后侧身卧位，将手臂压在身下大睡，醒后就可能不能伸腕伸指，故西方人将之称为"周末综合症"。③桡神经在穿过外侧肌间隔的部位：该部位位于肱骨外上髁约10 cm处，在该处桡神经常常被交叉的腱性肌群包裹，也就是在此处桡神经相对固定，而且是处于一个腱性组织环中，容易遭受卡压，特别是在上肢剧烈活动后容易损伤该神经。
2.3本例患者桡神经损伤的原因 客观上，损伤部位位于桡神经常见卡压的第一个部位。主观上护士对重度消瘦且极度躁动患者选用肩带约束不正确，约束过程中护理不到位、观察不细未及时发现皮肤变化。
3讨论
近年来，国外一些研究着重了解约束的发生情况与正反面影响，并认为患者被约束的经验是一种创伤经验。我们通过详细调查我院ICU患者的身体约束使用现状，结合本次桡神经受损的病例，对约束护理建议如下。
3.1明确约束指征 对认知障碍、预防坠床、有自伤或伤人行为、预防管路自拔等是应用约束的明确指征。另外，持续不断地评估约束指征也是非常必要的，在为患者翻身等需要暂时放松约束前必须评估是否需要使用约束的一些替代方法。
3.2减少约束使用率 虽然目前医疗机构评审联合委员会要求必须有医生的批准才能使用约束带。本次调查发现，ICU身体约束的使用率为38.64%，62.66%的昏迷患者接受约束是由于护士认为暂时无法判断患者的病情变化，可能发生拔管而提前使用身体约束，而据澳大利亚循证护理中心2002年统计，医院住院患者中身体约束率约在3.4%～21%（平均10%）。因此，可见综合性ICU的身体约束率尚有下降的空间，重点可通过增加ICU护理人力资源的配置，加强身体约束教育、改变护士关于身体约束的态度等，减少预防性身体约束使用的比例。另外，还可加强医护沟通合作，通过合理使用镇痛、镇静等药物来治疗监护室患者的疼痛、焦虑和神经精神系统紊乱等以减少身体约束的发生。
3.3正确选择约束工具和部位 国内关于身体约束的文献报道主要集中在改良约束工具以减少约束并发症和防止患者自解约束带等。本次调查也显示科室内约束工具较单一，主要有手腕式棉布约束带和加强型约束手套，同时显示陈旧棉布约束带内衬棉絮变薄容易引起约束部位皮肤损伤。因此，建议身体约束使用频率较高科室应注意约束器具的配备与改良，对于消瘦型患者避免使用肩带、腕带约束。
3.4细化约束期间的护理要求和内容 许辉琼等认为必须加强身体约束的过程管理，本次调查也证实了明确约束期间的护理要求和内容对减少身体约束并发症和规范约束护理非常重要。同时认为除了加强约束使用告知、规范约束方法和约束记录外，建议对躁动患者每15～30 min和对情绪平静者每1～2 h评估1次，有无约束并发症如皮肤损伤、水肿发生，以及患者舒适度、各管道位置、疼痛控制情况等，并行相应关节运动。
3.5提高护士对约束的评估水平和操作技能 国内研究证实，接受约束使用继续教育者具有较丰富的身体约束知识、较正确的身体约束态度及较适当的身体约束行为。本次调查也显示，ICU护士普遍缺少身体约束的相关技能，表现为对约束工具的使用欠规范，约束部位选择也较单一，约束使用、停用和放松时机不当，说明除了有必要对ICU护士进行身体约束的知识培训外，身体约束的技能培训也是必要和迫切的。
编辑/张燕
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