两点穿刺重比重盐酸罗哌卡因腰―硬联合麻醉用于腰椎手术患者的麻醉效果观察

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　　摘要：目的 探讨两点穿刺0.333%重比重盐酸罗哌卡因（阿斯利康）腰-硬联合麻醉在腰椎手术应用的可行性。方法 选取我院50例腰椎手术患者，随机分为两组，CSEA组和EA组，CSEA组选择T12-L1间隙行硬膜外穿刺，确定进入硬膜外腔后向尾侧置管3.0 cm待用，EA组腰麻选择L3-4间隙或腰椎板缺如处25G笔尖式蛛网膜下腔穿刺针穿刺，见脑脊液回流后用15～20 s的时间注入0.333%盐酸罗哌卡因3 ml（盐酸罗哌卡因1 mg、10%葡萄糖2 ml），拔出蛛网膜下腔穿刺针翻转患者于仰卧位，调控麻醉平面在T8 以下，观察麻醉起效时间、麻醉平面、麻醉持续时间、止痛效果评定、下肢运动功能观察、血压、心率、脉搏血氧饱和度等。结果 麻醉起效时间CSEA组2～5 min， EA组12～15 min。维持时间两组相等，均在2.5～3 h。麻醉平面平均在T8。麻醉效果CSEA组Ⅰ级85.5%，Ⅱ级14.5%，Ⅲ级0，止痛效果完善，双下肢能活动，起效快；EA组Ⅰ级39%，Ⅱ级48.8%，Ⅲ级9.8%，Ⅳ级2.4%，止痛效果较好，双下肢能活动，起效慢。术中血压、心率、呼吸两组无差异，脉搏血氧饱和度均在98%以上。结论 在腰椎手术中重比重盐酸罗哌卡因腰-硬联合麻醉效果优于硬膜外麻醉。
　　关键词：重比重盐酸罗哌卡因；腰-硬联合麻醉；腰椎手术
　　1资料与方法
　　1.1一般资料 选取我院2013年1月～12月50例腰椎手术患者中男38例，女12例，ASA I或II级，年龄30～65岁，体重49～91 kg，其中腰椎间盘摘除术27例，腰椎滑脱椎板减压内固定术10例，椎管狭窄二次手术13例。
　　1.2方法 随机分为两组，腰麻-硬膜外联合麻醉组（CSEA组，n=30），硬膜外麻醉组（EA组，n=20）。麻醉前肌肉注射咪达唑仑3 mg，肌肉注射阿托品0.5 mg。CSEA组选择T12-L1间隙行硬膜外穿刺，确定进入硬膜外腔后向尾侧置管3.0 cm待用，EA组腰麻选择L3-4间隙或腰椎板缺如处25G笔尖式蛛网膜下腔穿刺针穿刺，见脑脊液回流后用15～20 s的时间注入0.333%盐酸罗哌卡因3 ml（盐酸罗哌卡因1 mg、10%葡萄糖2 ml），拔出蛛网膜下腔穿刺针翻转患者于仰卧位，调控麻醉平面在T8 以下。观察10～15 min生命体征平稳后改为手术体位，切开椎板前分次硬膜外注射0.5%盐酸罗哌卡因10～15 ml。EA组选用T12-L1或L1-2间隙进针，16号硬膜外穿刺针进入硬膜外腔后向尾侧置入硬膜外导管3.0cm， 1%盐酸利多卡因3 ml试验量后，再以0.5%盐酸罗哌卡因10～15 ml维持。
　　1.3观察指标 ①麻醉起效时间、麻醉平面、麻醉持续时间；②止痛效果评定以手术操作时患者的表情及处理分为4级：Ⅰ级：安静、无痛苦，能主动配合；Ⅱ级：某些手术操作有轻度疼痛感，无呻吟，无体动，能配合；Ⅲ级：中度痛苦表情，有时呻吟或体动，尚能忍受和配合；Ⅳ级：疼痛难忍，患者常大声喊叫和体动；③下肢运动功能观察，运动阻滞采用Bromage′s评分法（评分标准：0级为无运动阻滞；Ⅰ级为不能做直腿抬起，但能活动膝关节；Ⅱ级不能屈膝，仅能活动踝关节；Ⅲ级踝关节不能活动）；④血压、心率、脉搏血氧饱和度 。
　　2结果
　　麻醉起效时间CSEA组2～5 min，EA组12～15 min。维持时间两组相等，均在2.5～3 h。麻醉平面平均在T8。麻醉效果CSEA组Ⅰ级85.5%，Ⅱ级14.5%，Ⅲ级0，止痛效果完善，双下肢能活动，起效快；EA组Ⅰ级39%，Ⅱ级48.8%，Ⅲ级9.8%，Ⅳ级2.4%， 止痛效果较好，双下肢能活动，起效慢。术中血压、心率、呼吸两组无差异，脉搏血氧饱和度均在98%以上。
　　3讨论
　　腰椎手术效果与定位的准确性密切相关，骨科医师常要求术中患者清醒并能按照指令活动。由于突出的椎间盘或增生的骨质长期压迫神经根可导致无菌性炎症，其周围组织对疼痛极为敏感，没有完善的镇痛，手术刺激可使患者疼痛难忍。以往在局麻下手术，术中常需配合使用麻醉性镇痛药，但限于俯卧位和须保持患者清醒，用药量受到限制，虽然保证了肢体活动，但是患者术中极度紧张和痛苦。低浓度盐酸罗哌卡因硬膜外麻醉可满足大部分腰椎手术，能够做到基本无痛并保留下肢运动功能，但麻醉起效较慢，手术切皮时患者偶有痛感，特别是不能满足腰椎管结构破坏后的二次手术需要。
　　两点穿刺重比重盐酸罗哌卡因腰-硬联合麻醉起效快，加上硬膜外麻醉的衔接，麻醉效果更加完善，优良率达到100%，而且患者能够按照手术医师指令活动下肢，CSEA组10例腰椎管结构破坏后的二次手术患者麻醉效果均达到II级以上，更加适用于此类手术患者的麻醉。硬膜外穿刺置管完成后再选择另一椎间隙行脊麻，可避免单点穿刺腰-硬联合麻醉注射脊麻药后放置硬膜管外导管时间过长所导致的单侧麻醉或麻醉平面过广。重比重脊麻药更容易调节麻醉平面。
　　本文将0.333%盐酸罗哌卡因3 ml腰麻和0.5%盐酸罗哌卡因10～15 ml硬膜外麻醉用于腰椎手术，由于较低的药物浓度使其神经毒性更小麻醉更安全。低浓度用药对生理干扰轻微，两组患者结果显示术中血压、心率、呼吸平稳。术毕双下肢Bromage′s评分为0～1级。而CSEA充分发挥了甲磺酸罗哌卡因的运动、感觉分离阻滞的特点，达到止痛效果完善，并能保留运动神经功能，是腰椎手术特别是腰椎管破坏后的二次腰椎手术比较理想和安全的麻醉方法。在腰椎手术中重比重盐酸罗哌卡因腰-硬联合麻醉效果优于硬膜外麻醉，值得临床推广。
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