巩膜四瓣法包裹羟基磷灰石义眼台植入术的临床疗效观察
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作者: 赵斐 张达清
【摘 要】目的：巩膜四瓣法包裹羟基磷灰石义眼台植入术的临床疗效观察。方法：35例（35眼）患者行眼内容物剜除术后，鼻上下、颞上下方剪开巩膜，将巩膜分成4方瓣，剪断视神经，以视盘为中心，环行剪开后极部巩膜。自后巩膜孔前剪开巩膜近赤道部，巩膜腔后部呈4片张开。结果：术后随访3—27月，患者术后义眼座球体稳固，双眼对称，外观逼真，活动度：内转、外转达10°-15°，上转、下转达10°。无暴露、移位等发生。结论：巩膜四瓣法包裹羟基磷灰石义眼台植入术安全可行，操作简便，并发症少，义眼活动更满意，值得推广。
【关键词】羟基磷灰石义眼台植入物；暴露；巩膜
【中图分类号】R779.6 【文献标识码】A 【文章编号】1008-6455（2012）01-0163-01
羟基磷灰石(hydroxyapatite，HA)义眼台作为新的眶内植入材料，羟基磷灰石植入物手术已广泛应用，但近年来其并发症也逐渐增多，尤其是义眼台暴露的问题，我院自2005—2010年以来开展的I期巩膜四瓣法包裹羟基磷灰石义眼台植入35例分析如下。
1.1对象患者共35例(35眼)，其中男24例，女11例，年龄14—72(平均32)岁，其中严重眼外伤无光感眼球恢复无望者17例，眼球萎缩3例，角膜溃疡穿6例，无光感慢性眼内炎4例，角巩膜葡萄肿5例，全部I期植入羟基磷灰石义眼台，术后随访3月一2年。
1.2 I期HA义眼台植入手术方法：眼内容物摘除+I期自体巩膜包裹HA义眼台植入术：沿角膜缘剪开球结膜，分离结膜及筋膜，直至巩膜后极部。沿角膜缘剪去角膜，剜去眼内容物，彻底清除色素膜组织，并用碘酒反复涂抹巩膜内壁，然后用3%双氧水清洗，冉用生理盐水冲洗。沿前部巩膜缘4个直肌间放射状剪开，形成4个巩膜瓣，在巩膜内360°环形剪开后部巩膜，插入血管钳夹住视神经，以减少出血。然后插入视神经剪，剪断视神经及后部巩膜，使后部巩膜开窗。压迫止血后，用塑料薄膜包裹义眼台压人巩膜壳内，使其部分位于巩膜腔、部分位于肌锥内，抽出塑料薄膜，修剪巩膜壳，对端重叠缝合，严密分层缝合筋膜及结膜组织。结膜囊涂抗生素眼膏，放人眼模加压包扎。
2 结果：术后随访3-27个月，HA植入患者创口愈合良好，术后反应轻，恢复快。眼眶饱满，装配义眼逼真。无一例出现义眼座暴露、感染、移位等并发症。仅2例下穹窿浅窄，考虑1例外伤瘢痕、下眼睑眼轮匝肌松弛所致，给予下穹窿加深。
3 讨论：羟基磷灰石义眼台作为眶内植入物，1989年获美国FDA批准广泛用于临床[1]。它具有生物相容性好、无毒性、无致敏性，一般6月左右可完成血管化，最终达到与眶内眼组织形成一体化[2]。不易发生移位突出。但其术后仍有一些并发症，义眼台暴露是其中最常见的发症，其发生率为10%～15%[3]，为了预防这一并发症，我们认为应从以下几个方面注意。(1)手术方式：这一点最为重要，由于羟基磷灰石义眼台植人手术方式有多种，根据35例分析，采用自体巩膜深层包埋效果最佳，在巩膜腔内分离，损伤较小，不切断肌肉，术后活动性好。在后极部及直肌附着处巩膜开窗，有利于血管和结体组织长入，使义眼台血管化[4]。义眼台的暴露与义眼台不能血管化关系密切，故我们认为在临床实践中尽量采取l期自体巩膜包裹深层植入术。(2)后极部分离要充分，使巩膜腔能顺利前移，这样义眼台才能I／3植入肌圆锥，在做后巩膜花瓣时，尽可能与前巩膜切开相错，以防前后切开连续，降低巩膜包埋强度。另外，前部巩膜组织尽可能重叠缝合，最少应在2层以上，对结膜下组织和球结膜应充分分离并分层缝合，一定注意张力不能太大。 (3)术中不切断眼外肌，使巩膜的血运得到保障，减少了巩膜溶解，减少义眼台暴露的机会。术后也不容易发生肌肉粘连、挛缩，导致巩膜挛缩，义眼台暴露。目前认为义跟台植入物暴露与纤维血管内生延迟有关，义跟台微孔缺乏纤维血管长入，是引起植入物暴露的重要原因[5]。我们将义眼台后部削为锥形，位于肌锥内，与周围组织广泛接触，加速血管化，与周围组织融为一体，减少义眼台暴露。(4)术前对患眼应进行AB超测定，以了解眼球的大小及形态，术后要加压包扎24-48h，义眼片不应过早配戴，且大小及形态应合适，以免结膜伤口裂开，最好在术后20d左右配戴为宜。如果义眼台暴露，对范围≤5mm可暂不手术，先停戴义眼片进行观察，一部分患者可自行修复，如无修复迹象，可考虑尽早用羊膜和其他组织进行手术修补，以防义眼台感染。
总之，一些手术技巧可以来减少羟基磷灰石义眼台植入术后义眼台暴露的并发症。上述手术方法中I期HA义眼台植入较Ⅱ期HA义眼台植入效果好，其中眼内容物摘除术+I期自体巩膜包裹HA义眼台植入术效果满意，术后并发症少，安放义眼台后可获得满意的外观和良好活动度。
参考文献：
[1] 李敏，姚建新，王礴，等．后巩膜开天窗法HA义眼台植入术临床观察[J]．中国实用眼科杂志，2003，21(7)：11．
[2] 陈蔷娟，易敬林，廖洪斐。等．国产产羟基磷灰石义服台的研制和应用[J]．中华眼科杂志1996；32(3)：182．184
[3] 吴中耀，杨华胜，艾思明，等．羟基磷灰石义眼台两种植入法临床分析[J]．中国实用眼科杂志，2000，18：562．
[4] Helmut B，Bartley GB．Tissue breakdown and exposure associated withorbitalHydroxyapafite implants．Am，OphthMmol 1992；113(6)：669-673.
[5] 黄丹平．多孔羟基磷灰石眶内植入物植入眼眶的并发症及处理[J]．国外医学及眼科分册1999；23(4)：221-225.
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