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推进县级公立医院改革的几点思考

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  摘要:随着县级公立医院改革步入“深水区”,改革的基本目标是抑制公立医院的逐利性,实现公立医院的公益性,基本思路是在明晰政府与公立医院之间权责边界的基础上,明确各类公立医院的定位。县级公立医院改革方向已经明确,任务已经清楚,改革已由过去的“摸着石头过河”的初步探索阶段,进入部分工作的实质性推进和全面推开的阶段。
  关键词:深水区;县级;公立医院;改革
  Abstract: With the reform of public hospitals at the county level into "deep water area", the basic goal of the reform is profit-driven inhibition of public hospitals, public welfare for the public hospital, the basic idea is based on clear government and public hospital authority boundary, clear positioning of public hospital. The direction of the reform of public hospitals at the county level has been clear, the task is clear, reform has been from the past "crossing the river by feeling the stones" in the preliminary exploration stage, into the part of the substantive progress and fully open stage.
  Key words: deep water area; county; public hospital; reform
  R197.3
  随着县级公立医院改革步入“深水区”,改革的基本目标是抑制公立医院的逐利性,实现公立医院的公益性,基本思路是在明晰政府与公立医院之间权责边界的基础上,明确各类公立医院的定位。县级公立医院改革方向已经明确,任务已经清楚,改革已由过去的“摸着石头过河”的初步探索阶段,进入部分工作的实质性推进和全面推开的阶段,为使县级公立医院改革有实质性突破要把握好以下几点:
  一、建立现代医院管理体系
  县级公立医院改革应根据公立医院的社会功能定位着手完善自主化的治理,加强政府对公立医院的问责,规范和完善两权分离的操作办法。同时,由于实现公立医院的法人治理对地方政府的治理水平要求更高,因此可在有条件的地区逐步探索法人化的治理。公立医院应从机构改革入手,减少管理层级,实现组织扁平化,进一步简政放权,激发中层管理人员执行力和一线员工工作积极性。建立起有序的人才竞争、健全的绩效考评激励和公平的晋升等现代化管理机制,以提升服务质量、节约成本、提高效率。建立以公益性质和运行效率为核心的科学公平县级公立医院绩效考核体系,制定具体的绩效考核指标,建立严格的考核制度,由政府办医主体与院长签署绩效管理合同,合理确定具体的量化指标,考核结果与院长履职评价、机构编制调整、财政经费预算、医院领导班子和相关人员聘用、奖惩及绩效工资总量核定等挂钩。
  规范药品和医用耗材采购供应,重塑药品供应保障体系。一要提高试点医院基本药物配备使用比例,通过合理使用基本药物,既治好老百姓的病,又降低了药品费用,从而减轻群众的疾病负担。二要各试点使用的基本药物,全部纳入统一招标,通过省药品集中采购平台采购,以减少药品的流通环节,进一步降低药品价格。三要规范高值医用耗材的采购供应,可以市为单位来进行集中招标采购,以此来压缩高值医用耗材中间采购环节和费用,解决价格虚高的问题,待省级集中采购工作启动后纳入省级集中采购,进一步降低医用耗材的价格,减轻患者的经济负担。
  二、提升医疗服务效能
  公立医院提供较高质量的医疗服务是其基本职责。随着一系列便民惠民政策措施的实施和推广,公立医院在服务质量、服务效率等方面开始得到改进,人民群众开始享受到公立医院改革带来的好处,但其广度和深度还有待进一步扩大。因此,要更快和更深入地推进公立医院改革,让更多人民群众更加切身、直观地感受到改革带来的实惠。
  明确县级医院功能定位,完善基本医疗卫生服务功能,建立政府举办基层医疗卫生机构公益性的管理体制,强化对基层医疗机构的分级分类管理,明确提供服务的范围和功能。县级试点医院要为城乡居民提供基本医疗服务,包括推广应用适宜技术;为基层医疗卫生机构提供培训和技术指导;开展危急重病人救治和部分重大、疑难疾病的接诊、救治、转诊等;承担部分公共卫生服务,对自然灾害和突发公共卫生事件医疗救治等。
  加强县级医院医疗服务能力建设。建设以电子病历和医院管理为重点的各试点医院信息系统(乳山市、中两院已建立),努力推动远程医疗(乳山市人民医院已经开通了与北京大医院远程会诊网络对接),组织制订实施一批试点医院临床路径。同时,要认真落实优质护理、便民门诊、先诊疗后付费等便民惠民措施,提升县级医院服务水平。
  完善人才引进、培养、使用和评价机制。要以现有人才为基础,要坚持需求为导向,开展以问题为中心的针对性教育培训;同事配套相应的评价和考核机制,培训后能力是否得到提高,引进的人才是否能发挥应有的作用,都要建立相应考评制度;重点培养人才,逐步建立健全高级人才数据库,开展动态管理和跟踪培养;整合对口支援帮扶资源。对口支援和帮扶,要对资源进行整合,有针对性开展支援帮扶,争取帮一个成一个,帮一次就要见到效益,(省厅确定城乡对口支援乳山的三级医院是青岛海慈医疗集团),确保在人才、技术、管理、重点专科等方面给予帮扶,提高县级医院的综合服务能力。同时,通过技术支援、免费人才培养等方式,加强县级医院对镇级医疗卫生机构的支持,建立县级医院与基层医疗卫生机构相对紧密的分工协作机制,实施精细化的分级负责诊疗,使一般常见病、慢性病、康复患者下沉到基层医疗卫生机构,危急重病人到县级医院就诊,逐步形成基层首诊、分级医疗、双向转诊的医疗服务模式。
  三、改革补偿机制
  全面取消“以药补医”涉及重大利益调整,改革补偿机制是公立医院改革的核心、重点和难点,其承担的社会功能和政策性亏损应该得到合理与足够的补偿。首先必须建立以政府投入为主的合理分级补偿机制。由于长期的财税体制问题,造成地方政府的财权和事权不匹配,取消药品加成政策后,稀缺的地方财政资金在短时期内可能能够补偿到位,随着百姓对医疗服务质量和水平需求的提高,这种靠地方政府补偿的持续性难以维持,更加增加了县级财政的压力,县级财政本着公共服务均等化的要求,改革财政对县级公立医院建设和发展的投入方式,加大中央和省级财政转移支付的力度,确保县级公立医院发展的平衡和可持续性。所以要明确补偿项目、标准,在资金投入和财政分担比例上向财政困难县倾斜。
  其次要充分发挥医保补偿作用,推进新农合从扩面提标向提升质量转变。取消以药补医,如果完全依靠财政补偿,政府“背不动”也“兜不起”,应发挥医保支付补偿的作用,随着筹资水平的加大,资金管理的压力和风险也在加大,新农合应发挥更大效益。着力提高统筹层次,全面推进新农合统筹工作,扩大医保保障范围,提高补偿比例,降低管理成本,保障基金安全,提高运行效率;积极推动医保、新农合支付方式改革,发挥其对规范医疗服务行为、合理控制费用的作用;充分提高医保、新农合信息化服务水平。通过完善信息系统建设,推行电子病历、建立居民健康卡等工作,加快推进异地结算,规范基金管理,建立多渠道的补偿机制。
  医疗资源的科学规划,规范政府和社会对医院的投入机制,目前,我国医疗需求快速增长,医疗资源总体不足。在政府投入有限的情况下,应在公立医院占主导地位的条件下,实行多渠道筹集医院基本建设资金的制度,鼓励民营资本和社会力量办医,形成多元化办医格局。鼓励民营医院来补充医疗资源的不足,培育具有一定规模的优质民营医院。制定促进民营资本和社会力量办医的优惠政策,以促进形成公立医院良好运行的公平竞争环境。。
  四、调动医务人员积极性
  要想稳步推进医改进程,提高改革效率,目前调动医务人员的积极性成为当务之急,这个不突破,医改就会进入死胡同。由于公益性要求,决定了公立医院医疗服务收费要相对低廉。老百姓的需求在上升,而医务人员改善医疗服务的积极性在下降,医疗服务质量成为急需解决的深层次问题。现在,医疗服务人才培养在源头上形势就不容乐观,现在很多优秀的高中生在报考大学时会“知难而退”,不选医学专业,第一是“别的专业上4年,医学得上五六年”,学制比别人长,学习压力大。第二医疗服务是待遇不高,高风险高危职业。要调动医务人员积极性,必须坚持“以人为本”的原则,尊重医务人员,尊重他们的劳动价值,激发他们的热情,从而进一步调动他们的积极性、主动性和创造性,才能有效地将新医改工作进行到底。具体措施:第一要注意合理确定医务人员工作负荷,扩充编制,壮大各级医疗机构服务队伍。根据医院的功能定位和工作负荷,重点解决护理等人员的编制问题,缓解医务人员超负荷工作的状况。乳山市人民医院20年前是的编制,现在还是这么一个编制,现在要满足不同人群的医疗需求,就要扩充编制。现在很多医务人员都在超强度劳动。第二更重要调动医务人员积极性的关键,是要提高医务人员收入待遇。提高医务人员收入待遇,主要是通过完善人事和分配机制。通过多种手段建立合理实施绩效工资和激励性的分配机制,将医务人员的收入水平与考核结果相联系。体现多劳多得、同工同酬、优绩优酬,重点向关键岗位、业务骨干和做出突出贡献的工作人员倾斜,适当拉开收入差距。实行竞争上岗,优胜劣汰,使医疗卫生机构建立起能上能下、能进能出的用人机制,激发大家的积极性。同时积极探索改革补偿机制,并加强绩效考核。目前,乳山市人民医院也着手进行了这方面的改革。如实施的“基本工资+岗位工资+绩效工资”制度,保证了医务人员的利益。进而要求提升医院管理的科学化、精细化水平,提升效率,节约成本,从而增强医务人员改善服务质量和提高效率的积极性。第三从维护公立医疗卫生机构公益性质,提高医务人员的社会地位和社会认同,为他们创造良好的职业环境和发展空间。加强正面宣传引导,在全社会形成尊重医学科学、尊重医务人员的社会氛围,营造和谐的医患关系。第四为医务人员提供良好的职业发展条件。通过多种形式加强医务人员的培训,为提高医务人员的素质和能力提供机会。特别是针对基层卫生人才队伍建设滞后的问题,积极加强以全科医生为重点的基层医疗卫生人才队伍建设,健全基层医疗卫生人才的培养、使用和激励机制,形成一支数量适宜、质量较高、结构合理的基层医疗卫生队伍。加强临床重点专科建设,明显提高医务人员医疗服务水平和能力。最终通过医改使优秀人才向往从医,为医务人员的职业发展提供良好条件。最后根据医务工作者的特点,要规范注册医师多点执业制度,稳步推动医务人员的合理流动。这样既可以让患者就近得到高质量的诊疗,又有利于增加医生的收入,提高其积极性、主动性。所有这些措施,都是为了通过体制、机制改革,让医务人员通过诚实劳动,获得体面收入,获得社会地位,获得群众的尊重。

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