老年患者使用PICC期间的护理安全
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作者: 章瑛
【摘要】目的：探讨老年患者使用PICC的安全问题。方法：对50例老年患者实施PICC置管（国食药监械（准）字2007第3660471号、粤食药监械生产许20000009号、产品标准号：YZB/国1786-2006、生产厂家：佛山市南海百合医疗科技有限公司），分析护理人员实施操作及护理过程中的安全隐患，提出相应的防范对策。结果：在PICC置管及护理过程中，护士缺少PICC理论知识；PICC护理技术操作不当；〖1〗健康教育不到位；法律意识薄弱。结论：加强护理人员对PICC操作及护理的安全意识，保证PICC使用的有效率，提高护理质量。
【关键词】老年患者；中心静脉置管；安全措施
【中图分类号】R472 【文献标识码】A 【文章编号】1008-6455（2011）12-0280-01
为了减少全程，我科目前采用比较安全PICC置管输液途径，具有避免资源浪费，且简便，安全并提高工作效率等优点，但临床应用过程中仍存在护理安全隐患，下面就我科50例PICC置管护理中出现的安全隐患进行分析，现报道如下。
临床资料:我院2008年-2011年对老年患者共实施PICC置管80例，穿刺不成功2例，腋静脉血栓形成1例，导管堵塞1例，穿刺点皮肤感染1例，机械性静脉炎2例，纤维蛋白鞘形成穿刺处渗液1例，平均留置《90.0±4.3》d。
1 不安全因素
1.1 护士缺少PICC理论知识。护士在实际工作中对PICC的并发症缺乏预见性，因此对可能出现的问题不能及时采取预防措施。
1.2 PICC护理技术操作不当：护理技术操作不规范易造成PICC穿刺时出现渗血；血肿；心率失常；刺激神经；空气栓塞；导管送位不良；穿刺后易并发机械性静脉炎；血栓性静脉炎；导管堵塞；导管漂移或脱出；导管破裂或断裂；感染。
1.3 健康教育不到位：不当的宣教，病人置管后易并发静脉炎，导管脱出，感染，缩短PICC的使用寿命，曾加病人的痛苦。
1.4 法律意识薄弱：在工作中，护士对可能引发的护理纠纷认识不足。如PICC置管前未及时签定插管同意协议，记录时医学用语不当，从而容易引起医疗纠纷。
2 PICC护理安全管理对策
2.1 加强对护士PICC专业知识的培训。应重点培训；PICC适应及禁忌症，PICC插管，导管的维护及使用（正确冲管，可来福使用，更换敷料，正确处理常见并发症）
2.2 熟练掌握PICC操作规程。
2.3 行PICC前充分做好评估：
2.3.1 评估患者有无心脏病史、用药史（抗凝药物），观察凝血指标（血小板、出凝血时间）有无异常。
2.3.2 血管选择应首选粗而静脉瓣少的贵要静脉，其次肘正中静脉，尽量不选头静脉。
2.3.3 准确测量静脉长度，现常采取手臂外展90度，穿刺点→沿静脉走向→同侧胸锁关节向下→第2肋间隙，再减去1-2厘米。
2.4 注重护理细节，安全护理操作：
2.4.1 插管时应注意的护理操作安全要点，应严格遵守无菌技术原则，插管使皮肤消毒范围应以穿刺点为中心，直径20厘米；冲净无菌手套上的滑石粉，以避免微血栓的形成；插管前排尽导管及可来福接头内的空气，拔除导丝后应反折导管，及时接上可来福接头或肝素帽。避免反复穿刺，可用5ml针筒试探穿刺，用肝素钠盐水润滑导管，送管时动作轻柔，以减少对血管壁内膜、静脉瓣的损伤，预防血栓性静脉炎的发生。
2.4.2 置管后的护理操作要点：应采弧形或S型固定留在体外部分的导管，预防导管堵塞，加强输液巡视，根据药物性质合理安排输液顺序，高营养液体与高营养液体或高渗液体之间应输注等渗液体或用20ml生理盐水冲管，不于留置导管的肢体测血压，昏迷病人翻身时应防止留置导管的肢体受压，封管时应取10ml以上的针筒，以免导管破损，并采用正压封管，如用可来福接头应采用正压脉冲式封管；冲管有阻力时不可暴力冲管，应用20ml针筒回抽或使用肝素钠、尿激酶负压溶栓；更换敷贴时，消毒范围应大于10cm，要从下往上缓慢撕开服帖，避免从穿刺处上端往下撕揭，以免带出导管，每周2次更换敷贴，预防感染。〖2〗
2.4.3 拔管应注意的护理操作安全要点，预防导管断裂：拔管时应将止血带置于病人的上臂之下，在穿刺处抓住导管，应与皮肤平行缓慢且轻柔的分段拔出；拔管后观察拔出的导管尖端是否完整，测量管长。另外对因上臂肌紧张、血管痉挛造成的拔管困难可用2%利多卡因湿敷上臂。如拔管时遇阻力，则说明导管末端出现了大的血凝块，不要试图拔管，首先要行彩超确定血栓的位置和大小，强行拔管可引起血凝块栓塞或损伤静脉壁。
2.5 加强与病人的沟通，做好PICC各阶段的健康教育：
2.5.1 置管前应重点指导患者术中的体位配合如手臂外展90°，将头侧转向穿刺的肢体，使下巴尽量贴近肩部，告知体位配合的重要性。〖3〗
2.5.2 置管后重点指导患者肢体活动、生活注意事项、异常情况的处理。如嘱病人置管后24h内限制臂部活动，避免外展、屈肘，可做握拳运动，要求病人置管的上肢勿负重（举重、提重物、用力），避免剧烈运动；限制病人浸泡于水中的活动（游泳、水上作业等），勿弄湿穿刺出敷贴，淋浴时应用保鲜膜包扎好使穿刺处敷贴与水隔绝，如有弄湿应及时更换，避免感染；平素穿宽松、柔软的长袖内衣以保护导管免受束缚、外力撞击、摩擦和利器损坏；指导其如何观察穿刺部位的情况，有无红、肿及并发症的发生，及时与护士联系。
2.6 加强法律教育，提高法律意识，预防医疗纠纷。
2.6.1 加强医疗法规学习，提高护理人员的法律和自我保护意识.
2.6.2 签定知情同意协议。患者在接受PICC前医护人员应履行告知义务，使其全面了解情况。
2.6.3 护理和操作过程要及时记录，首次记录须注明送管长度，患者术侧肘关节上5cm臂围，并每周动态记录穿刺处皮肤情况、置管长度、臂围，以做到有据可查。
2.6.4 出院时拔管，如病人坚持带管出院，需向病人讲明带管出院的风险，并签定带管出院责任书，协议要写明带管出院后一切后果由患者负责，以确保医患双方利益，避免发生医疗纠纷。
参考文献
[1] 于荔梅，郑慧俊，毛秀英等.临床高科技术知识与现代护理1400问.北京：中国科学技术出版社，2008：18-19
[2] 盛玉荣.PICC在临床的应用与管理.现代护理，2001，7（12）：7
[3] 郭丽娟，王立，任少林，等.预防PICC置管并发症的护理实用护理杂志，2003，7（19）：5
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