不吸取事故教训的教训

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　　“深刻吸取事故教训，避免同类事故的发生”是事故发生后，人们常说的一句话。但有些单位和领导压根儿就没把事故教训当回事儿，更有甚者，有的单位竟然还能在两年内“前赴后继”，重复发生“一样”的事故。请看下面的几起典型事故案例。
　　1999年3月15日，某化工厂一化工装置脱砷反应器故障检修。检修过程中，车间发现仪表阀门pv2411a/b无法控制反应器压力，怀疑阀门堵塞，要求仪表人员进行修理。当仪表人员贾某与工艺人员检修北侧反应器时发现，导淋排出管有堵塞现象。在处理过程中，又发现南侧反应器导淋中有液相泄漏出来，判断由于管线中串入液相介质(正常为气相氢气)导致仪表失灵。遂打开导淋进行排放，排放过程中喷出的氢气发生爆鸣并燃烧，仪表工贾某在逃生过程中从反应器顶部坠落受伤。
　　15个月后，即2000年6月12日，还是上述那家单位，还是那个车间，工艺人员怀疑FT-6301流量表指示有问题，于是通知仪表维护人员到现场确认。仪表工史某来到现场，他首先将表的排污阀打开，发现并无介质流出。于是，他怀疑可能是仪表导压管堵塞，在未通知生产工艺人员的情况下，擅自将一次阀处卡套拆开，致使工艺介质流出，溅到附近高温设备上，引起自燃。仪表工史某慌忙从2m高处平台跳下,将脚摔成粉碎性骨折。
　　如果对事故发生的原因进行认真分析，并采取以下措施，则第二起“一样”的人身伤害事故就可能不会发生。
　　1．加强岗位人员培训，提高岗位操作人员的安全意识和安全技能，使操作人员熟知工作过程中存在的潜在风险及知道如何防范。即使在现场工作过程中发生险情，操作人员也不会慌乱，而能够有条不紊地按照事故应急预案去应对。
　　2．严格执行“票、证、书”制度，认真办理和审批“作业票”。办理“作业票”的过程中，要对相关作业的危险、有害因素进行识别，并落实相关的安全防范措施。要保证每项作业都办理“作业票”，每项作业都有风险因素识别和评价，每项作业的安全防护措施都要落实。
　　3．加强生产工艺人员现场确认和监护等制度的贯彻和落实，坚决杜绝违章操作。仪表维护人员到现场作业前，要经过生产工艺人员的现场确认，确认无误后方可作业。整个作业过程中，生产工艺人员要始终在现场监护，除仪表本体的维护及相关操作外，都要由生产工艺人员来完成，仪表人员不准私自动用工艺系统及相关设备。
　　1997年5月6日13时26分，因施工单位在施工过程中，将发和乙线4425电缆刨坏，造成某厂电气车间主控室出现发和乙线4425接地信号。13时49分，另一厂区内的发双乙线4424、发双甲线4414发生着火、接地。该车间主控室值班员在选择接地、对故障线路进行停电操作过程中，误将发石乙线4427刀闸当作发和乙线4425刀闸带负荷拉开，致使正在运行的1号、3号汽轮机组强励动作，母线保护动作，2号主变、2号厂高变及分段开关跳闸，10.5kVⅡ段停电。
　　事故发生一年半以后，即1998年11月28日12时04分，还是上述那个单位，还是那个车间主控室10.5kV系统发生单相接地故障报警，根据保护动作情况推测，是某化工厂发和甲线或发和乙线其中一条发生接地。12时20分，厂调度与该化工厂联系后，下令拉开发和甲线开关，发和甲线开关拉开后因接地现象没有消失，判断不是其接地，随后厂调下令合上发和甲线开关。12时33分，厂调度再次与该化工厂联系后，下令拉开发和乙线开关，发和乙线开关拉开后，10.5kV系统接地现象消失，判断是其接地。12时58分，厂调度下令对发和乙线进行停电操作，并测试线路绝缘。运行二班副班长随后向值班员甲和值班员乙下达对发和乙线停电操作命令。13时10分，甲和乙2人按照停电程序办理完停电操作票后，到10.5kV母线室进行操作。但2人到10.5kV母线室后，没有执行唱诵票和监护等制度，值班员乙误将动电乙线4427北刀闸的锁打开，监护人(值班员甲)没有确认就对操作人员(值班员乙)下达拉开刀闸的命令，在操作人(值班员乙）没有拉开此刀闸的情况下，监护人(值班员甲)违章操作将发石乙线4427北刀闸带负荷拉开，造成10.5kVⅡ段的2号主变、2号厂高变低压侧开关，分段4440、4450开关，2号发电机、3号、4号厂低变高，低压侧开关，3号厂高变低压侧665、666开关跳闸等严重后果。
　　在同一个单位，同一个位置，不到两年的时间里，接连发生了两起同样的误操作事故。 据事故单位后来分析，之所以在同一位置、同样的误操作事故能够重复发生，主要原因有以下几个方面。
　　1.在1997年发生误操作事故后，事故当事人隐瞒事故真相，致使在事故调查分析过程中，将事故原因最终归结为10.5kV系统由于受到外供线路接地短路冲击后，发石乙线4427刀闸处的瓷瓶及绝缘套管不同程度损坏，绝缘降低，进而产生弧光放电所致。因此，工厂在事故分析过程中未能真正排查出事故原因，该车间岗位员工也未能从此次事故中真正吸取教训。
　　2.10.5kV供电系统的刀闸锁不是一把钥匙开一把锁，而是一把钥匙可以开多把锁，技术防范措施不到位。而该问题在1997年发生误操作事故后，没有及时被发现，并采取相应的防范措施。
　　3.发石乙线刀闸与发和乙线刀闸距离很近，仅30cm，容易给运行人员造成错觉，引起误操作。而该问题在1997年发生误操作事故后也没有被排查出，并采取必要的明显标识、警示措施。
　　4.在电气停、送电操作过程中，还存在唱诵票制和操作监护制等电力系统操作制度执行不严格、不严肃问题，未严格执行操作确认制。
　　综上所述，我们不难看出，发生事故绝非偶然，事故原因也是多方面的，往往是某个管理环节失控，某个管理部门失职，加上从业人员的失误等因素造成的。因此，只要能够实事求是地分析事故原因，就会使事故责任者和其他人员受到教育，也会针对事故原因和暴露出的问题，制订出相应的防范措施，起到有益的作用。
　　聪明人与愚笨人的区别是，前者不是不犯错误，而是不犯别人已经犯过的错误。换言之，聪明人是吸取别人的教训，不重蹈别人的覆辙。 吸取事故教训说起来容易做起来难，杜绝事故重复发生，是我们迫切需要重视和解决的问题。
　　编辑张 玲

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