浅谈医院档案的科学管理
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作者: 于瑾玫
摘 要:医院档案管理是医疗机构管理和国家信息资源管理的重要组成部分。随着社会的不断发展,医院档案管理的重要性的日益增强,医院档案管理也越来越受到社会各界重视。目前我国的医院档案管理存在的诸多问题,已经对医疗事业的发展产生了负面影响。如何实现医院档案管理的科学化,解决医院档案管理和社会需求增长不协调的矛盾,是目前医疗界关心的问题。文章论述了在新的医疗环境下医院档案管理业务的发展,针对国内医院在档案管理过程中出现的问题,对医院档案管理的理论和实践进行了探讨。
关键词:医院档案 医疗档案 档案体制 档案制度
1.医院档案管理
医院档案管理是用科学的方法管理医院档案,同时为医疗机构和患者提供服务的工作。作为医疗机构中的一个重要部分,发挥着无法代替的作用。所以,明确医院档案管理工作相关问题就显得尤为重要。
传统的医院档案管理工作主要有:医院档案的收集和整理工作;医院档案的保管工作;医院档案的质控工作;医院档案的统计分析工作;建立规章制度、集中管理的工作。随着医疗工作的进步,传统的医院档案管理原则、理念、方法等都需要适应新时代发展的要求,树立新的管理意识,变革陈旧的管理理念,采取先进的管理技术和方法,为医疗事业进步和谐发展提供有效的服务已经成为必须。
1.1医院档案的前端控制
医院档案管理的前端控制即在医院档案形成之前采取有效行动,控制与医院档案形成密切相关的各种要素,为医院档案形成的标准化、规范化作准备,是确保医院档案真实、完整的有效策略。把医院档案文件可靠、安全、完整的措施附加于文件形成过程中,可以有效防止其他环节对医院档案的破坏。医院档案的前端控制是文档全程管理和一体化控制思想的具体体现,能够以更科学、有效、合理的原则对以往的档案进行流程重铸,前端控制的有效开展是医院档案实体管理和信息开发利用的基础。
1.2医院档案的实体和信息管理
医院档案的实体管理要求管理人员在做好前端控制的前提下,开展医院档案的接收、整理、统计、保管、检索等工作。实体管理是整个医院档案管理的基础性工作。其管理质量将直接影响到医院档案信息服务工作的质量。
医院档案的信息管理工作要求管理人员以信息管理思想为指导,用现代信息技术开展有效的组织和利用服务工作。在信息管理工作的开展过程中,医院档案管理机构及其人员必须按照医院档案信息发挥作用的特点和规律行事。
2.现状和问题
我国的医院档案管理机构是上世纪八十年才逐渐建立起来的。管理制度和档案室的建立、档案管理人员的出现均是近些年逐渐形成的,医院档案管理体制和流程仍然不够科学和完善。但随着医疗体制改革以及对医院档案利用范围的扩大,医院档案管理中存在的弊病日渐突出。目前管理部门无法对医院档案产生的过程实行全流程监控,医院档案管理中的监管和专业指导工作力度不够。
2.1人员配置方面
到目前为止,在我国只有二十几所有医院档案管理专业的中专,管理人员的学历层次、专业素质普遍有待提高。“在办好中等专业教育基础上创办了高等专业教育及继续教育”,但这仍远无法满足新时代医院档案管理的需求,管理人员的素质不高对医院档案的发展和转型是一大障碍。同时,在医院档案管理人员的编制方面,人员编配普遍不足。按《全国医院管理学会病案统计专题学术会议》中的规定:一般300床配4位档案人员,每超过100床位递增一人的编制,已经大大低于国外的发展水平。我国医院档案管理人员的编制少,工作任务重,职称无法晋升,很难调动管理人员的积极性,也难以保持管理人员的相对稳定。
2.2管理体制方面
首先,医院档案管理的体制已经无法适应医疗机构体制的变化。随着我国市场经济的发展,全国范围内医疗体制开始市场化改革,医疗机构管理体制的变化给医院档案管理工作带来新的要求。
其次,医院档案管理的体制已经难以应对新型医疗机构的出现。伴随着医疗机构体制的改革,医疗卫生事业发展得到长足发展,多种新型医疗机构的出现,民营医疗机构、农村合作医疗机构和合资医院等的出现,也给医疗档案管理提出了新的挑战。
①新型农村合作医疗(简称“合作医疗”)是近些年来国家为改善农村就医条件,让农民看得上病,看得好病,看得起病的一项重要的工程。同样,随着农村合作医疗工作的逐步开展,参保人数的增加,档案的数量也会快速增长。农村合作医疗档案工作是农村合作医疗工作规范化建设的基础工作,加强农村合作医疗档案的管理科学化,尽快步入管理高效的良性发展轨道,将成为合作医疗制度稳步发展的必要条件。
②民营医院作为市场经济的必然产物是公立医院的有效补充。然而由于资本的逐利性,民营医院与公立医院的档案工作相比仍滞后太多。许多民营医院管理的随意性过大,医院档案的管理工作相对来说更加薄弱。民营医院的医院档案也是经营过程中形成的重要信息资源,是维护民营医院合法权益的重要凭证。因此,加强对民营医院的档案规范管理力度成为迫切需要解决的问题。
2.3实体管理方面
首先,医院档案实体管理规范化程度低。医院档案的形成涉及医院业务的任何一个环节,目前造成档案规范化程度低的表现要有涂改现象严重、丢失和损缺现象频繁发生等。按照规定,上级医师可以修改下级医师记录的内容,医师因笔误或上级医师审查需对内容做出修改时应保持原记录清楚可辨认。但当前医疗档案被任意涂改的现象时有发生。一是为了经济利益私自改动欺骗患者;二是发生医疗纠纷或事故时,为逃避责任而要求档案管理人员涂改、伪造医疗档案。同时,医疗档案的丢失和损缺现象亦很严重,医疗档案的缺损是造成目前医院在纠纷中败诉的重要原因之一。由于医疗档案管理部门权限限制,医师重医疗、轻档案的意识一直存在,医务人员通常会因为各种原因而来不及写病历,或者因医生或者患者外借而致使有些医疗档案被丢失。这些行为对医患双方来说都是很大的损失。
其次,医院档案实体管理制度建设不健全。虽然《医疗事故处理条例》对医院医疗档案的书写、保管等作了具体规定,但一此具体问题的处理无据可查。特别是保管期限问题,保管期限及分类鉴定规定模糊。比如,卫生部规定住院病历保管期限是30年,但对于30年以上病历如何管理并没有规定。事实上全国各家医院,各地政策规定的标准均不统一,有的保管期限甚至低于30年,有的地方保管期限可能是永久保存。这样使得医疗档案实体数量繁重,具有科研教学价值和反映不同时期医疗业务、医疗管理水平的原始文本的医疗档案得不到有效保存,医院成为堆积医疗档案的仓库。
2.4电子医疗档案管理方面
随着医院档案管理的现代化,电子医疗档案出现在医院档案管理的领域,成为医院档案管理发展的必然趋势。电子档案以其网络传输、信息共享、资料完整、快捷方便等特点,实现患者信息的采集、加工、存储、传输和服务。它包括患者的个人一般信息、医生对患者下的医嘱、患者的检查结果以及医疗过程的全面信息。同时,需要解决的问题也随之增多。比如电子档案中的身份识别问题,影像资料如何处理的问题,网络现代化中的档案保管安全隐私问题等,最突出的问题就是电子档案的信息如何保障其法律效力。我国目前对于电子档案的数据文件尚未纳入民法和刑法的法定证据形式范畴,也就是说电子医疗档案不能作为独立的证据,其效力值得怀疑。
电子医疗档案是医院档案发展的一种全新模式,但是真正做到完全的电子医疗档案应用和管理,其管理体系亟待完善。如何建设电子档案是一个问题,同时还要求在立法上有所配合从而使得电子医疗档案的拥有合法化的途径,提高其证据效力。
3.加强医院档案管理的思考
在医疗机构管理体制改革的新形势下,医院档案管理面临着越来越多的挑战。如何从管理体制和模式上对医疗档案管理进行改革和突破,意义重大。
首先,要从理顺管理体制入手,实现医院档案的集中管理。在医院档案质量控制上,应对档案的形成者提出具体性要求的同时运用科学的管理方法,将医院工作中的大量信息进行全面系统收集和整理,从源头控制医院档案质量从而达到标准化和规范化的要求。在医院档案真实性控制上,通过制定相应的质量检查制度等方式保证其证据价值的存在,保证医院档案的客观性,不能有捏造和虚构。在档案全程控制上,将文件的形成、整理、归档等各个业务工作内容进行统一设计,合理地进行资源配置,医院档案管理人员对档案的形成和归档过程进行监控,以便达到医院档案整体优化的目标。在人员培训上,医院档案管理人员不仅需要具有档案管理的专业知识,也需要医疗方面的相关知识,因此,建立医院档案管理人员培训体系,提高医院档案管理人员素质,从多方面发展各种形式的医院档案管理教育成为必需;同时加强医务人员对医院档案内容规范化重要性的认识,完善医院档案文件的内在质量。
其次,要从完善管理制度入手。近年来,我国医疗档案管理制度也在不断的完善过程中,相关的法律法规也陆续出台。但这些法规中除了一些医疗档案管理方面的基础内容外,均没有相关医疗电子档案等专章专节论述。医疗档案的法制化管理,就是在现有法律的基础上,制定新的制度以规范医疗档案管理的机构建设,建立有效的医疗档案管理质量监督、检查体系和约束机制,保证医疗档案内容真实有效,保证医疗档案得以妥善保存和充分利用。制定医院档案管理制度,是医疗机构和档案部门的重要职责。医院档案制度的设计,应充分考虑彼此之间的衔接,完善管理制度就是要使医院档案的管理能够相互协调从而提高整体的管理成效。在人们法律意识不断增强的今天,医院也越来越认识到患者权利的重要性。所以,医院档案管理工作必须纳入到法治的轨道上来,制定相应的法律来依法管理,做到医院档案管理工作可以“有法可依”,逐步达到医院档案管理法制化的要求。
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作者简介:
于瑾玫(1963-),女,民族:汉,工作单位:苏州大学附属第二医院,职称:馆员。
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