新医改背景下商业医疗保险公司的角色探讨

来源:用户上传      作者: 罗海晴

　　[摘要]随着医疗保险改革得深入，社会医疗保险已经为国民提供了最为基本的保险保障，商业医疗保险公司想要在新体系中获得发展，赢得市场，必须重新进行角色定位，确定新的战略战术。
　　[关键词]商业医疗保险　角色定位
　　
　　随着改革得深入，我国构建的以城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗保险为主体的医疗保障体系已初具规模，正在逐步解决“病有所医”的民生问题。现阶段我国大部分医疗资源、医疗机构都是由政府建立并控制的，短时间内市场无法实现充分的竞争。而我国商业医疗保险发展不够充分，尚不能担当起市场主体的重任，商业保险的特点也导致其对中低收入的人群的吸引力不够，从而导致低收入人群的医疗保障水平不足。在中国经历制度转轨的新阶段，商业医疗保险公司要如何定位自身角色，极具讨论价值。
　　
　　一　商业医疗保险在新医改中的新角色尝试
　　
　　商业保险在新医改中所承担的责任，不应该仅仅是提供商业医疗险这一个方面，而且还应该积极参与到医疗服务管理体系中，充分利用自身的专业优势，积极探索作为医疗保险经办机构的代表与医疗机构、药品供应商的谈判机制，发挥医疗保障对医疗服务和药品费用的制约机制。其中河南、江苏市是商业保险业参与基本医疗保障经办管理的代表性地区。在河南、江苏等地，保险业主要以委托管理模式，参与医疗保障经办管理。在此模式下，政府委托保险公司提供经办服务，并适当给付管理费用。保险公司按照政府要求，提供报销、结算、审核等服务，不从医疗保障基金中提取任何费用。
　　新的角色尝试为商业医疗保险业参与基本医疗保障提供了一个较为成功的案例，尤其在以下三个方面的作用相当突出：①有效降低了基本医疗保障经办管理成本。政府采取购买方式，利用市场机制，选择保险公司提供服务，直接利用保险公司的服务网点和管理平台，降低了管理成本，减少财政支出。②提升了基本医疗保障的运行质量和效率。很多地区的参保病人可以在出院时立即报销医药费用，大大节省了缩短报销时间。③商业医疗保险业参与经办管理，能发挥专业优势，协助政府改进医疗保障方案，改进管理方式，发挥制约作用，减少不合理医药费支出。
　　
　　二　新医改背景下商业医疗保险业的角色定位构想
　　
　　(一)补充保障的主要提供者
　　商业医疗保险是国家整个医疗保障制度的重要组成部分。仅仅依靠政府的力量是无法满足人们多样化，而商业健康保险在这方面的作用不可替代。显然，对于消费者多样化和高程度的保障需求，商业健康保险拥有更多发挥作用的空间。由于公众在经济状况、健康水平、风险意识、个人偏好等多个方面，均存在个体差异，其对于医疗健康服务的要求也必然千差万别。因此，必须由商业健康保险来解决其差异化需求。因此，国家应鼓励商业健康保险充分发挥在保障程度上补充功能和保障范围上的替代功能，由此构造完整的、多层次的医疗保障体系。
　　
　　
　　(二)基本医疗保险的管理者
　　中国的社保基金采用的是政府集中性基金管理模式，政府集中管理具有规模经济效应，从而可以降低成本，还可以兼顾公平，充分发挥收入再分配的作用。但是这也容易引起渎职和效率低下，也易受制于政治压力，其收益率通常低于市场。如果让商业医疗保险机构参与社会基本医疗的经办，利用保险公司现有的办公设备，专业人员和服务网点，充分发挥商业医疗保险机构的专业水平，提高效率，同时政府可以减少财政支出，提高基本医疗保障的运行质量和效率；同时对于商业保险公司而言，在经办过程中，提高了企业知名度，宣传了自身的服务品质和保险产品，提升了企业形象，形成了无形资产，为以后提供补偿性质的医疗保险，抢占宽阔的医疗保险市场做好准备。
　　
　　(三)医患双方的联系者
　　在医疗服务市场中，存在严重的信息不对称，而保险公司可以利用消费者信息处于弱势地位的特点，成为医疗机构和消费者的联系者。通过发展商业医疗保险，加强商业医疗保险与医疗服务提供者的合作，可以建立投保人和医疗机构之间的有效制衡机制，控制经营成本和医疗费用，提高健康保障体系的管理效率，完善医疗保险的风险控制体系。同时，商业医疗保险经营机构具有与医疗服务提供者深入合作的动力和利益驱动机制，能够探索在保险公司和医院之间建立起风险共担、利益共享的合作机制，并运用多种方式与医药服务集团建立利益联盟或战略合作伙伴关系，有效降低医疗风险的发生率，逐步建立医疗风险控制网络体系，不断完善健康保险的医疗风险控制和管理办法，从而有效地提高人群健康水平、控制医疗费用的快速增长等。
　　
　　三　结论
　　
　　在构建我国新的医疗保障制度时，要坚持政府的作用与市场机制作用相结合，充分利用好政府财政资源和市场经济制度的优势，努力构建商业健康保险与社会医疗保险相互补充、相互配合、共同发展的医疗保障新模式。我们要重新界定商业健康保险在医疗保障体系中的定位，即商业健康保险绝不仅仅是社会基本医疗保险有限的、简单的补充，而应该成为我国医疗保障体系中必不可少的重要组成部分。

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