关于城镇医疗保险制度问题的探讨

来源:用户上传      作者: 尹明明

　　摘 要：文章阐述了城镇医疗保险制度改革取得的成效，分析了城镇医疗保险制度存在的问题和医疗药品报销范围不合理之处，指出应尽快制定医疗法来推动我国医疗保险制度的进一步改革。
　　关键词：城镇 医疗保险制度 改革
　　中图分类号：F840.6 文献标识码：A
　　文章编号：1004-4914（2011）07-041-02
　　
　　2009年，按照党的十七大精神，为建立中国特色医药卫生体制，逐步实现人人享有基本医疗卫生服务的目标，提高全民健康水平，党中央、国务院公布了《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》。目前已有79个城市作为城镇基本医疗保险试点城市，并在近几年强化政府在基本医疗卫生制度中的责任，不断增加投入，维护社会公平正义，逐步实现建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，实现人人享有基本医疗卫生服务的目标。以社会医疗保险为主线,研究我国社会医疗保险制度的变迁机理,并在新医改方案制度框架的指引下,探索了完善我国社会医疗保险的路径选择，医疗改革运行中新旧制度转换基本平稳。但由于医改处于起步阶段，距“用比较低廉的费用提供比较优质的医疗服务”的改革目标还有一定差距，存在的问题亟待解决。
　　 一、城镇医疗保险制度改革取得的成效
　　1.统一的医疗保障管理系统已建立。初步实现医疗保障管理职能的归并和统一，逐级建立了医疗保险行政管理和业务经办机构，逐步建立健全了医疗保险管理制度，多数统筹地区配备了信息网络管理系统，绝大多数地区从制度运行之初就实现了社会化管理服务。
　　2.建立了合理的医疗保险基金筹措机制和医疗费用制约机制。保障了城镇人民的基本医疗。城镇职工由用人单位和职工个人按医疗保险改革政策的规定统一缴纳医疗保险基金，医疗费用由单位和个人承担，统一使用。城镇居民以居民家庭（或个人）缴费为主，政府对参保的不同人群给予适当补助。医疗费用由各级政府和个人承担，统一使用。通过社会保险的互助共济，有效保障了城镇人民的基本医疗。
　　3.形成了有效制约与激励相结合的医疗保险新机制。通过建立医疗费用分担机制、医疗服务竞争机制和医疗待遇保障机制，增强患者自我保障意识和费用意识，促进医疗服务质量的提高，保证了参保人员的基本医疗需求，在一定程度上抑制了医疗费用的过快增长。由于医疗保险制度改革以后，初步探索建立了医疗消费制约机制和医疗费用结算办法，医疗费用浪费现象有所遏制。
　　二、城镇医疗保险制度存在问题
　　1.医疗保险水平不高，个人负担重。近年来，城镇医疗保险覆盖面在逐步扩大。但城镇医疗保险水平却有一定不足。基本医疗保险规定了统筹基金支付医疗费用的起付标准和最高支付限额，以及个人在这一支付段中所应承担的自付额。这一措施虽然引入了对医疗服务需求方的成本制约机制，在一定程度上减少了职工过度使用医疗服务资源的“道德风险”。但必须看到，在基本医疗保险只能覆盖家庭部分成员时，其所规定的起付标准偏高，而最高支付限额又偏低，无形中加大了个人和家庭自费医疗的比重，无法充分发挥保险的风险分散和损失补偿的作用。
　　2.医疗费用上涨过快。根据调查，2000年全国城镇职工医疗保险基金支出为124.5亿元，2007年达1152.2亿元，增长了将近10倍。相关统计资料显示，1990―2003年，卫生总费用占国内生产总值的比重从1990年的4.03%，上升为5.62%，说明卫生费用增长过快，已经远远超越民众的经济承受能力。另外，平均每一出院者住院医疗费由1997年的2384.3元上升到2005年的4661.5元，可见现行的基本医疗保险制度并没有有效地抑制医疗费用过度上涨的趋势。
　　3.医疗资源配置不合理、效率低下。城市社区缺医少药的状况没有完全改变。中国目前高新技术、优秀卫生人才基本都集中在大城市的大医院，民众患病在当地医院难以有效就诊，到外地、到大医院看病，不仅加重了医院负担，也增加了患者经济负担。
　　三、医疗药品报销范围不够合理
　　现行的《湖北省公费医疗药品报销范围》（以下简称《报销范围》）是医保用药报销的依据，很大程度上影响着个人参保后自负金额的多寡。
　　1.个人自负比例较低的甲类药品范围较窄。报销范围将药品划分为不同报销比例的甲、乙类，列入《报销范围》的甲、乙类药，其中甲类药436个，乙类药1006个，甲类药品比例仅占30%。如果把非常用药和滋补保健药剔除后，甲类药所占比例还不到25%。
　　2.甲、乙类药品划分不尽合理。比如安乃近、乙酰螺旋霉素等是医生最常用的常规退热、消炎药，却都划为乙类药品。
　　3.特殊病种中的癌症患者在治疗费用上负担较重。
　　四、医疗单位工作难度加大
　　医疗改革给患者提供了看病时“货比三家”的条件，对医疗单位(医院)来说，则面临很大的挑战。特别是在医保配套服务方面，给医疗单位增加了一定的负担与难度。
　　1.经济负担增加。医院实行医保专门增设一个科室，新增工作人员，新增办公设备，除此之外，每月还要增加与医保中心的电脑联网费、杂项费等。
　　2.工作量增加。实行医保后，从医生到一般工作人员在加强业务学习的同时，还需加强医保知识的学习。药品、特检、特治、一次性医用材料、腹腔镜手术费、服务设施等有1500多个品种或项目都需要不同人员掌握，最多的一个项目需分类三次。这些都在一定程度上增加了医疗单位的工作量。
　　3.扩大医保就诊网点难度较大。刷卡机以及电脑联网费在很大程度上制约了就诊网点的铺开。
　　五、医疗单位、医保机构、患者之间产生摩擦
　　1.医保机构下达的费用控制定额，医疗单位(医院)执行起来有难度。医保机构以收定支，对参保医院分别下达了床位周转率和住院金额两个指标。为确保完成任务，医院将指标分解到各科室，但从执行情况看，难以达标。其原因主要是近几年住院的危重病人比例呈上升趋势，费用飚升，难以控制。
　　2.医院对医保机构扣结算预留金意见较大。医院与医保中心结账，不能及时结算，医院资金垫付款不能及时收回。医院普遍认为，此种做法严重影响其流动资金周转和正常业务工作的开展，对此小医院反应最为强烈。
　　3.医护人员与患者矛盾增加。由于医保宣传力度不够，一些患者对医保政策、医保用药不甚了解，加之对检查项目公费范围减小、自负金额增加的情况不清楚；医务人员对医保政策不能做到全面了解，医护人员与患者之间的纠纷时有发生。
　　我国医疗保险制度改革实施时间不长,相关法律法规尚不完善,尽管我国在社会保险领域已颁布大量的行政法规、规章和相关文件,但并不配套。1995年10月1日颁布的《中华人民共和国保险法》,主要是针对商业保险而制定,对我国不断变化的社会医疗保险制度的指导意义并不大,目前关于社会医疗保险的法律规定主要来自于《中华人民共和国劳动法》。随着医疗保险制度改革的不断深化,医疗保险立法的相对滞后使得社会医疗保险强制性偏弱。城乡之间,地区之间,机关、事业单位、企业之间社保制度缺乏衔接。商业保险由于缺乏对医疗服务定价和对医疗卫生资源有效利用实施监控的法定权利,无法通过正常渠道了解医疗服务各个环节的价格执行和被保险人健康和治疗的真实情况,起不到社会医疗保险的补充作用。这严重影响我国医疗保险管理工作向纵深发展,迫切需要从法律的高度加以规范。但由于医疗保险的复杂性,从制度需求来看,我国仍需要一部统一的专门性的医疗保险法,根据我国目前的实际情况,建立具有弹性和包容性的医疗保险制度,包括参保范围、医疗保险缴费、医疗费用结算和医疗费用报销的制度安排,保障各类职工、自由职业者和居民都可以参保,实现参保范围最大化。
　　
　　参考文献：
　　1.林枫，钱小山.医疗保险基金的预算管理[J].中国卫生资源，2002（4）：175-176
　　2.李一平.对镇江市医保费用结算办法的研究[J].卫生经济研究,2006(3):14-15
　　（作者单位：孝感市中心医院 湖北孝感 432100）
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