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德国医疗保险制度及其启示

来源:用户上传      作者: 陈竞爽

  摘要:德国建立了完善的医疗保险制度,该制度将竞争机制引入法定医疗保险中以激励疾病基金,通过自治协会的管理制度与谈判机制来解决各主体间的纠纷,并实行适度的政府监督。中国可以借鉴德国医疗保险制度,在基本医疗保险中引入适当的竞争机制,完善谈判模式,并改革政府监管机构。
  关键词:德国;医保制度;启示
  中图分类号:F840.684;F112 文献识别码:A 文章编号:1001-828X(2016)016-000-02
  1993年,德国为应对快速增长的医疗费用、人口老龄化等问题,相继出台了一些改革医疗保险的法案,其中2007年的《法定医疗保险-竞争加强法》(GKV-WSG,以下简称《加强法》)的实施,使德国自此建立了覆盖全体居民,高效低成本的,被认为世界上最为先进和完善的医疗保险和服务管理制度。
  一、疾病基金与商业医疗保险
  德国医疗保险分为法定医疗保险和商业医疗保险,分别有疾病基金与商业保险公司负责提供。德国的疾病基金提供的法定医疗保险覆盖德国人口的90%,另外10%投保于商业医疗保险[2]。
  疾病基金的内部管理结构主要包括管理委员会和理事会。作为投保人的居民与其雇主选举相同人数的居民和雇主代表组成疾病基金的管理委员会,其主要职责包括制定疾病基金的自治章程、选举和监督理事会、编制预算等。再由管理委员会选举不超过3名的专业全职人士组成理事会,负责疾病基金的日常运营管理,并对外代表疾病基金,并影响疾病基金的重大决策。这种劳资自治模式让居民参与疾病基金的管理,有效缓解了居民与疾病基金的矛盾。
  德国的商业医疗保险不仅限于作为补充医疗保险,商业医疗保险与法定医疗保险起到了同等的医疗保障作用,是一个独立的保险制度。需要指出的是由于商业医疗保险以利益最大化为原则,比法定医疗保险有更多的保障、更个性化的服务和更高效的运营模式,有更强的竞争力。因此《加强法》将早已存在于疾病基金间的竞争机制扩展到商业医疗保险领域。商业医疗保险加入疾病基金间的竞争,作为医疗保险领域的一条鲶鱼,对法定医疗保险形成更大的竞争压力,迫使经营法定医疗保险的疾病基金提高自身的经营效率和服务质量。
  二、专业协会的自治管理
  1.全国法定医疗保险基金协会
  德国各种疾病基金均通过协会达到自治管理的目的。根据《加强法》成立的全国法定医疗保险基金协会作为自治管理的公法法人,是所有医疗保险基金在联邦层面的代表。其在各疾病基金之间进行有效的协调,并代表疾病基金方表达利益诉求。德国的16个州都设立州疾病基金协会,疾病基金通过所属的州疾病基金协会参与全国法定医疗保险基金协会表达疾病基金的声音。全国法定医疗保险基金协会所做出的决定和签订的协议,作为其成员的州疾病基金协会和各疾病基金必须遵守。
  2.医疗服务提供方及其协会
  德国医疗服务提供方有医院、医师、药剂师和牙医,各自都成立了具有自治性质的协会,联邦层面上的协会分别有:全国医院联盟、全国医师协会、全国医药委员会和全国牙医委员会。这些联邦层面的协会都代表各自成员的利益对外进行价格、薪资等方面的谈判,进行经验交流以促进医疗技术进步;对内监督各自成员的职业道德和医疗服务治疗,推广现代化、有效的医疗技术;同时也参与医疗领域的法律制定和伦理学方面的讨论。此外,各州的医疗服务提供方协会与各州的疾病基金协会就服务费用补偿和支付方式展开谈判。
  3.联邦联合委员会
  联邦联合委员会是联邦层面上最高级别的自治性组织,其成员包括全国法定医疗保险基金协会、全国医院联盟、全国医师协会、全国牙医委员会和全国医药委员会。该委员会由13名委员组成,其中5名委员来自全国法定医疗保险基金协会、5名委员来自医疗服务提供方和3名独立委员。根据《加强法》的规定,联邦联合委员会的主要职责是为医疗服务方的医疗质量提供规范性标准;为法定医疗保险服务的新治疗方式和治疗路径提供分类依据;组织疾病基金和医疗服务提供方进行相应谈判。这样一来,联邦联合委员会的作用愈发凸显,逐渐成为了一个跨部门的协商机制。
  4.集体谈判模式
  德国的集体谈判模式中,谈判主体包括联邦和州的医院协会、医师协会、医药委员会、牙医委员会以及州疾病基金和全国法定医疗保险基金协会,这些谈判主体在联邦联合委员会的组织下针对医疗卫生的服务费用、价格和质量等方面达成统一协议,集体达成的协议对各协会的成员都具有约束性。相较以往的单个疾病基金与单个医疗服务方之间不对等的谈判,联邦联合委员会为医疗保险方和医疗服务方提供了一个更加公平有效的谈判平台。
  三、政府部门的职责
  在德国,无论是联邦政府还是州政府都不参与医疗保险的具体事务,其主要职责仅限于制定法律框架、制定医疗卫生事业的发展计划和实施有效的监管。
  联邦政府主要通过联邦卫生部负责监管医疗保险领域。联邦卫生部的主要职责是研究医疗保险相关法律的修订,为议会制定医疗保险相关法律提供建议;负责医疗保险相关法律的执行;审批疾病基金的成立、合并和关闭;监管医疗保险各相关方,受理其投诉,进行最后的仲裁等。《加强法》赋予联邦卫生部统一厘定保费的职责,各疾病基金不再享有单独厘定保费的权利。卫生部统一厘定保费并须提交议会批准,按居民月收入的15.5%来支付保费,其中居民本人缴纳8.2%,居民的雇主缴纳7.3%。联邦卫生部统一厘定保费,使得各个疾病基金无法依靠价格竞争来扩大市场份额,有利于疾病基金将竞争集中于为被保险人提供更好服务的竞争上。通过与医疗卫生服务提供者签订提高服务质量和效率的合同,为居民制定个性化的医疗保险方案,创新医疗保险产品,提高疾病基金的非价格竞争力。
  另外,根据《加强法》成立的全国卫生基金是管理全国法定医疗保险基金的机构,由联邦卫生部负责。该基金将原本由各疾病基金单独管理的保费集中起来,再根据各疾病基金参与居民的数量、性别、年龄、职业、疾病类型等风险结构拨付相应的保费给各疾病基金。若疾病基金的平均法定开支大于实际收入的时候,该疾病基金将会向参与其的居民追缴保费;但当疾病基金的平均法定开支小于实际收入的时候,则会向参与该疾病基金的居民返还一定数量的保费或进行分红。这样形成疾病基金之间的风险结构补偿机制,来平衡不同疾病基金的风险。联邦政府对医疗服务的财政补贴也主要通过全国卫生基金进行分配,使得联邦政府的财政资金与医疗保险资金之间保持独立关系。全国卫生基金的资金来源于各疾病基金收缴的医疗保费和联邦政府的医疗卫生领域的补贴,实现了卫生基金的全国统筹和各疾病基金之间的风险结构补偿,使得疾病基金之间风险相互分摊,让资金的分配更加透明合理,为疾病基金之间的竞争创造公平的前提。   四、德国医疗保险制度对中国的启示
  1.引入市场竞争机制
  中国的医疗保险主要是由社会保障部门的分支机构负责经办服务。中国可以借鉴德国医保制度,将竞争机制引入医疗保险领域,允许商业医疗保险公司负责基本医疗保险的经办服务,以提高基本医疗保险的经办人的管理效率。
  2.完善医药价格谈判机制
  中国目前的医药价格谈判主要是由政府主导的,医保经办机构和医药服务提供方就医药价格进行谈判。政府主导易干扰谈判,使得谈判结果不易被各方接受;而医保经办机构没有足够的激励机制,使其在谈判过程中没有动力去控制医药价格的上涨。中国可以借鉴德国经验,为医疗保险经办人引入适当的激励机制和压力,使得其更有动力在医药价格谈判时主动控制医药价格的上涨;政府也应该适当放松对医药价格谈判的干预,尊重市场经济规则。
  3.改革政府管理结构
  中国的医疗保险管理体系相对复杂,国家人社部管理城镇职工基本医疗保险和城镇居民医疗保险,卫计委管理新型农村合作医疗保险,城乡医疗救助又是由民政部负责。这样易造成医疗保险资金的重复浪费和监管不到位的情况。将监管医疗保险的职责交由卫计委,明确一个部门负责,以提高行政效率,方便统筹协调。
  参考文献:
  [1]Hubert strker.《德国法定医疗保险竞争加强法》.中国社会保障,2007(10).
  [2]德国法定医疗保险基金协会.Statutory health insurance[J].
  [3]德国法定医疗保险基金协会.Die gesetzlichen Krankenkassen[J].
  [4]李珍,赵青.德国社会医疗保险治理体制机制经验与启示[J].经济与法律,2015,30(2):86-99.
  [5]王琬.德国社会医疗保险组织体制的发展与变革[J].中国卫生政策研究,2011,4(2):51-56.
  [6]华颖.德国法定医疗保险的自治管理及发展趋势[J].社会保障研究,2013,18(2):178-187.
  [7]Hartmut Reiners. Supervision of the Germany State Bodies over the German Social Health Care Organs[J].Social Security Studies,2007.
  [8]罗伯特・帕奎特、沃尔夫冈・施罗德. 德国医疗卫生改革:行为体、利益与立法过程分析[J].德国研究,2009,24(4):15-23.
  [9]华颖.德国法定医疗保险谈判机制的特征[J].中国医疗保险,2013.
  作者简介:陈竞爽,中央财经大学保险学院2015级硕士研究生,研究方向:医疗保险。
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