统筹城乡医疗保险制度模式比较分析
来源:用户上传
作者: 马蔚姝 何宁
摘 要：在当前统筹城乡发展的大背景下，许多地方开展了统筹城乡医疗保险制度的探索，形成了“社保部门主管”、“卫生部门主管”、“社保部门和卫生部门合作管理”三种模式。其中多数地区由社保部门主管，并在此模式下又表现出“五险合一统一经办管理”、“医保机构分设经办管理”、“商业保险参与经办管理”三种形式。不同模式在主管部门、经办机构、统筹层次、覆盖范围、筹资标准、待遇水平及保障范围上各不相同，形成各自的特色。通过比较分析，提出统筹城乡医疗保险制度建设并不以经济发展水平为前提，应当统一管理体制，提高统筹层次，科学设计适应当地情况的城乡居民基本医疗保险制度，完善城乡医疗保险信息化管理系统和信息网络平台。
关键词： 统筹城乡；城乡居民基本医疗保险；模式
中图分类号：D632.1 文献标识码：A 文章编号：１００３－１５０２（２０12）０5－００64－０6
城镇居民基本医疗保险与新型农村合作医疗由于制度分设、管理分离、资源分散，不仅加大了管理成本，降低了管理效率，而且固化了城乡二元结构，不利于社会公平的体现和医疗保险制度的可持续发展。不少地方在现有医疗保障体系框架基础上，开展了统筹城乡医疗保险制度的探索。目前已建立城乡居民基本医疗保险制度的地区有天津、重庆和宁夏3个省级行政区，21个地级城市和103个县（区市）。虽然各地模式不同，进展不一，但通过不同模式的比较分析将为进一步完善城乡居民基本医疗保险制度，推进医疗保障制度的城乡统筹提供有益经验。
一、统筹城乡医疗保险制度模式
各地在探索统筹城乡医疗保险制度的过程中根据当地经济社会发展水平和医疗保险制度的建设情况形成了不同的模式。为了清晰地说明各地城乡居民基本医疗保险制度的主要特征和进展情况，以主管部门为基准，结合覆盖范围、筹资标准、待遇水平、经办机构、基金管理等情况，将目前探索统筹城乡医疗保险制度的地区分为“社保部门主管”、“卫生部门主管”、“社保部门和卫生部门合作管理”三种模式。下面就不同模式典型地区的进展及特征进行归纳和总结。
（一）社保部门主管模式
社保部门主管的模式借助社保部门的平台优势（如已经比较健全的“金保工程”等信息管理平台），将新型农村合作医疗制度统一到城镇居民基本医疗保险制度之中，建立起由社保部门主管、负责医疗保险政策制定和组织实施工作的城乡居民基本医疗保险制度。探索统筹城乡医疗保险制度的地区绝大多数采用社保部门主管的模式。
在由社保部门主管的制度模式下，根据经办管理机构的不同，又可划分出“五险合一统一经办管理”、“医保机构分设经办管理”、“商业保险参与经办管理”三种形式。
1.五险合一统一经办管理
五险合一统一经办管理模式，即将社会保险所包括的基本养老保险、医疗保险、工伤保险、失业保险、生育保险五个险种统一管理、统一政策、统一征收、统一监管，代表地区有东莞市和天津市。
东莞市2004年把曾先后由农业部门、卫生部门管理的农村合作医疗调整为农（居）民基本医疗保险，管理职能划入社保部门，建立起统一的城乡居民基本医疗保险制度。2008年，将全市职工医保与城乡居民医保并轨，建立了统一的社会医疗保险制度，并且在险种管理上，养老、医疗、失业、工伤、生育等保险全部由社会保障部门统一经办管理。[1]天津市2008年将新型农村合作医疗（简称“新农合”）制度管理职能由卫生部门移交给社保部门管理，为城乡医疗保障工作统筹发展奠定了制度基础。2009年将新农合制度与城镇居民基本医疗保险制度整合为城乡居民基本医疗保险制度，至此建立起了统一的城乡居民基本医疗保险制度。[2]
2.医保机构分设经办管理
医保机构分设经办管理是在社保部门下设统一的医保经办机构，统一管理该地区城乡医疗保险经办工作，代表地区有成都、重庆。
成都市2009年将原有的新型农村合作医疗、城镇居民基本医疗保险、市属高校大学生基本医疗保险统一整合为城乡居民基本医疗保险。在机构设置上，2007年将市社会保险事业管理局中经办医疗、工伤、生育保险的机构分离出来，与市新型农村合作医疗服务和市中小学生、婴幼儿住院医疗互助金管理中心合并，成立了成都市医疗保险管理局，统一管理全市城乡的医疗、工伤、生育保险经办工作。
重庆市城乡二元结构突出，城乡差距较大，区域发展很不平衡。2007年，重庆市开展“重庆城乡居民合作医疗保险试点”工作。城乡居民合作医疗保险实行区县统筹，各区县成立“城乡居民合作医疗保险管理中心”，作为经办机构，负责本行政区域内城乡居民合作医疗保险的日常管理工作，该经办机构直属当地政府管理。具体执行中，有的挂靠到卫生部门，有的纳入社保部门，有的则实行第三方独立管理，独立于社保部门和卫生部门，直属当地政府管理。2009年，统一管理部门，城乡居民合作医疗保险统一由社保部门负责管理。[3]
3.商业保险参与经办管理
商业保险参与经办管理模式以湛江市为代表。湛江市于2009年将新农合和城镇居民医保两项制度并轨，实行城乡居民医保一体化管理。城乡居民医疗保险由该市人力资源和社会保障局统一管理。湛江地处广东西部，属欠发达地区，出于市情和财力的考量，2009年引入中国人民健康保险公司参与服务管理，将城乡居民基本医疗个人缴费部分用于购买“人保健康”的大额补充医疗保险，在不增加政府投入、不增加参保居民缴费的情况下，较大幅度提高了城乡居民医疗保险年度累计最高报销限额。
（二）卫生部门主管模式
卫生部门主管的模式把城镇居民基本医疗保险制度统一到新农合之中，建立城乡居民基本医疗保险制度，由卫生部门统一管理和经办，以浙江嘉兴和江苏常熟为代表。
2008年浙江嘉兴市被卫生部列为新农合和城镇居民基本医疗保险制度相衔接的城乡居民合作医疗保险试点城市，形成由卫生部门主管的城乡居民合作医疗保险制度；常熟市2010年开始实施统一的居民基本（农村合作）医疗保险制度，统一筹资标准、统一补偿方案、统一卫生部门管理、统一信息平台运行。卫生部门是全市居民基本（农村合作）医疗保险工作的行政主管部门，市居民基本（农村合作）医疗管理中心和各镇公共卫生和合作医疗管理中心（合管所）是市镇两级经办机构。
转载注明来源:https://www.xzbu.com/4/view-3551915.htm
