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反思癌症确诊的延迟:诊断到底有多难?

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  癌症的及时确诊是大众媒体的一个常见主题,也是提高生活质量倡议中越来越普遍的话题之一1,2。
中国论文网 /6/view-11754242.htm
  英国卫生部长提议在英国国家健康服务体系(NHS)选择网站上对全科医师进行排名,并将可疑癌症患者(这些患者随后确诊为癌症)转诊给肿瘤专家的速度作为排名标准3。但该政策有据可循吗?其主要假设是这些患者在转诊前的多次初级医疗咨询主要反映了医生较差的专业性表现,而不是其他因素,如临床复杂性、合理的观察等待或初级医疗保健中进行适当检查的需要。在这里,我们回顾了转诊前多次咨询的发生情况,并讨论了如何更好地理解不同癌症之间的区别,以提高诊断的及时性。
  多次咨询常见吗?
  绝大多数有症状的癌症患者在初级医疗时,其症状的阳性预测价值往往很低。即使是“危险信号”症状(如直肠出血、吞咽困难、咯血和血尿),也仅在<10%的男性中具有癌症阳性预测价值4,而在女性中其预测价值通常还要下降一半,在年轻人和儿童中则更低(<1%)5。这意味着绝大多数有这些症状的患者实际上并未罹患癌症。
  尽管癌症症状的特异性很低,约80%随后确诊为癌症的患者在第1次(50%患者)或第2次(30%患者)咨询后被转诊至医院肿瘤专家处6,7。但仍有相当一部分(20%)癌症患者因相关症状在转诊前咨询过3次或以上初级医疗保健医生。这些数据常被政策制定者和癌症慈善机构认为反映了一个可避免的诊断延迟8,9。本文中,我们使用术语“多次咨询”表示在转诊前有3次或以上初级医疗咨询。
  为何要重视多次咨询?
  患者进行初级医疗咨询的次数与其从就诊到因癌症转诊的时间延长有关。国家审计数据显示,进行3次咨询的患者明确诊断需要的平均时间为34天,进行4次咨询的患者为47天,进行5次或以上咨询的患者则为96天6。然而,区间数据右偏意味着很多患者经历了更长的时间才转诊,例如1/4的患者咨询过3次、4次、5次或更多,而至转诊时间分别长于64天、90天和172天。
  诊断时疾病的分期是患者生存时间的强预测因子,因此从就诊到明确诊断的时间延长可能增加疾病分期进展的风险,并使临床结果变差10,11。然而,由于有疾病进展快、预后差的晚期癌症患者的混淆,使得尽管迅速转诊了这类患者,但还是让观察性研究的解释具有挑战性12。
  多次咨询也会对癌症患者的医疗过程造成不利影响,且患者家属会对一个快速诊断表现出强烈偏好8,13。另外,根本没有想到癌症的诊断,或对这种诊断怀疑没有采取任何进一步行动,也会扰乱医生的诊断。
  为何发生多次咨询?
  对不同的癌症分别考虑,这对于深入理解诊断的挑战性至关重要。尽管通常涉及一个单独个体,但癌症仍是一个高度异质性疾病,由于来源于不同器官和系统,因而有不同症状。
  国家审计和患者调查数据显示,多次咨询的最强预测因子是肿瘤部位。在有多次咨询的患者中,30%? 50%的患者随后被诊断为多发性骨髓瘤或胰腺癌、胃癌或肺癌,而<10%的患者随后被诊断为乳腺癌或黑素瘤(图1)6,7。这些差异反映了不同癌症的“症状特征”――与那些大多数仅有非特异性症状(如背部或腹部疼痛)的癌症患者相比,大多数有很特异性症状(如可触及的乳房肿块或可见的皮肤缺损)的癌症患者会更少进行多次咨询。因此认为多次咨询的癌症患者比例可能是初级医疗中患者首次就诊时难以疑诊癌症的标志。
  另一个相关因素是在初级医疗中需对患者的非特异性症状进行初步检查。这是很好的临床实践,但也因此常需要额外的咨询来讨论检查结果并制定后续计划14。在讲英语的国家中,初级医疗中癌症诊断的审计显示约80%有多次咨询的患者至少有一次诊断性试验,而这是那些仅一次咨询后就转诊的患者比例的2倍。
  另外还可能包括那些在咨询期间与临床推理质量不太相关的因素。最近一项关于肺癌诊断重大事件审计的研究显示了这样几个因素,包括初级和二级医疗服务之间的沟通不畅以及患者对转诊延迟的偏好1。
  如果较差的医疗实践是多次咨询的主要原因,那么,它们可能仅发生于咨询了少数临床医生的患者中。但鉴于在英格兰高达20%的新诊断癌症患者有过多次咨询,因此,由一些临床经验尚浅的全科医生来诊治数以千计的患者似乎是不大可能的。
  综上考虑,这些研究表明相比于较差的诊断推理和并非最优的专业实践,诊断本身的困难和初级医疗中需要对症状较难鉴别的患者进行检查更容易导致多次咨询。
  诊断难度
  癌症部位和多次咨询之间的关联让我们不禁想到通过诊断的难度是否能将个体癌症进行分类。如果可以,那么该分类可能有助于提高决策支持和质量改进的疾病检测技术和干预措施,为指导今后的实践、政策和研究提供了一个有用的框架15。将多次咨询的患者比例作为衡量诊断难度的标准,癌症可分为:难以想到的(>30%的患者)、较易想到的(<10%的患者)和中度诊断困难的(10%?30%)(表1)。
  难以想到的癌症
  这些癌症中绝大多数患者在初级医疗时往往仅表现出非特异性症状。例如,2/3多发性骨髓瘤患者表现为背部疼痛16,近一半胰腺癌患者表现为腹痛17。
  诊断技术的突破以及现有检测更频繁和系统的使用,可以缩短这些癌症患者的转诊时间(表1)。例如,多发性骨髓瘤诊断的提高可通过(手指针刺)检测免疫球蛋白游离轻链18,该检测目前处于早期临床应用中;或通过更多地使用现有血液检测技术,如血浆黏度等炎症标志物的检测19。对于胰腺癌,用血microRNA水平的检测试验正在探索中20。另一种方法是采用影像技术,如腹部疾病通过超声影像进行检查,更接近治疗点21。新的诊断性检测需要经过仔细地评估,最好是在初级医疗阶段进行严谨的随机对照试验。
  较易想到的癌症
  这类癌症(如乳腺癌、睾丸癌)的诊断难度较低,因为大部分患者都会表现出很特异性的体征和症状。

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