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锁定钢板治疗老年股骨粗隆间骨折的疗效分析

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  [摘要] 目的 探讨锁定钢板(LCP)治疗老年股骨粗隆间骨折的疗效。 方法 选取94例股骨粗隆间骨折患者分为两组,分别采用DHS内固定29例为DHS组,采用锁定钢板固定65例为LCP组,评价两组患者术后髋关节功能。 结果 两组患者手术中一般情况比较差异无统计学意义,术后并发症方面LCP组优于DHS组,术后Harris髋关节疗效方面及治疗A3型骨折时LCP组总疗效优于DHS组。 结论 DHS和LCP是治疗股骨粗隆间骨折的有效内固定方法,各有优缺点,后者治疗老年股骨粗隆间骨折疗效优于前者,对于A3型老年骨折应首选锁定钢板固定。
中国论文网 /6/view-11756173.htm
  [关键词] 股骨粗隆间骨折;锁定加压钢板;动力髋螺钉
  [中图分类号] R687.3 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701(2015)19-0057-03
  随着进入老龄社会,股骨粗隆间骨折呈明显上升趋势,约占骨折总发病人数的1.3%,严重影响老年患者的生活质量[1,2]。据统计资料表明,患者的平均年龄为70岁[3]。内固定手术治疗老年性股骨粗隆间骨折不仅能提高临床疗效、降低骨折并发症的发生,还有利于患者尽早恢复功能锻炼[4]。本文对我院94例老年性股骨粗隆间骨折患者予以锁定钢板与动力髋手术治疗效果进行分析,现报道如下。
  1 资料与方法
  1.1 一般资料
  选择我院2010年8月~2014年4月收治的老年(>65岁)股骨粗隆间骨折行手术治疗患者94例,患者随机分为锁定钢板治疗组(LCP组)、动力髋螺钉治疗组(DHS组)。其中,LCP组患者65例,其中A3型骨折37例,DHS组患者29例,其中A3型骨折9例。患者年龄65~90岁,平均82岁;其中男39例,女55例;受伤原因:生活伤71例,交通伤23例,手术时间为伤后5~9 d;所有骨折均为闭合性骨折,按Jensen分型[5]对骨折进行分型,Ⅰ型8例,Ⅱ型20例,Ⅲ型42例,Ⅳ型24例。其中9例合并其他部位骨折,17例合并慢性支气管炎、肺水肿、高血压病、冠心病、糖尿病等内科基础疾病。
  1.2 方法
  1.2.1 围手术期处理 老年患者大部分有较多内科基础疾病,所以入院后均给予皮肤或者骨牵引治疗,避免软组织损伤的进一步加重,并积极调整各重要脏器的生理功能,使处于相对良好状态,防治感染。常规查体,完善相关术前检查,并于围手术期纠正患者的贫血状态,血糖控制在(7~10)mmol/L,血压控制在90/160 mmHg以下,生理指标调整稳定后尽早手术。所有患者均于术前0.5 h预防性应用抗生素。
  1.2.2 手术方法 手术原则:根据患者的具体情况采用全麻或硬膜外麻醉[6]。患者取仰卧位,患侧臀部垫高,便于手术消毒及术野显露。密切监护生命体征。注意小便量,防止休克等。先闭合复位:患者仰卧于骨科牵引床上,牵引闭合复位,X射线机透视正位和轴位,复位满意后,保持外展中立位,如果复位不理想,切开进一步复位。(1)LCP组 取股骨近端外侧入路作4~6 cm切口,显露大粗隆及股骨上段,术中尽可能减少骨膜剥离,不显露骨折断端。骨折牵引复位后取克氏针暂时固定,C臂X线机透视位置满意后,用剥离器建立股骨外侧深筋膜与骨膜之间的隧道,锁定钢板自近端切口插入,钢板上缘平大粗隆上缘,在螺钉导向筒的引导下,透视见钢板及螺钉位置满意后打入股骨颈锁定钉2~3枚。用相同长度钢板作参照,于钢板远端处作3 cm左右小切口,分离肌肉直至钢板处,在螺钉导向套筒的指引下,选择合适长度的锁定螺钉至少3枚固定。透视位置满意后逐层关闭切口。(2)DHS组 取股骨近端外侧切口作8~12 cm切口,直视下行骨折复位,在C臂X线机透视下,采用130°~135°放置导针定位器,维持前倾角和颈干角将导针置入股骨中,并维持在股骨头正中,导针位置及深度均满意后,钻孔旋入长度合适主拉力螺钉,安装套筒钢板及螺钉固定。冲洗后放置引流管,最后逐层缝合切口。
  1.2.3 术后处理 术后抬高患肢,保持外展中立位,按规定予以抗生素3 d,同时给予抗骨质疏松药物治疗。术后24 h内对患肢肌肉进行收缩锻炼,使用双下肢气压治疗改善肢体循环,预防下肢深静脉血栓形成。术后第2天开始行患侧髋关节、膝关节、踝关节不负重的功能锻炼。6~8周后根据X线片判断骨折愈合情况确定是否可以完全负重[7]。
  1.3主要观察指标及疗效评定标准
  详细记录所有患者的手术时间、术中失血量、住院时间、骨折愈合时间、负重时间和置入后并发症情况。采用Harris髋关节疗效评分标准评定[8],疗效标准:优:≥90分,良:80~89分,可:70~79分,差:<70分,所有患者随访24个月,平均16个月。
  1.4 统计学分析
  采用SPSS16.0统计学软件进行统计分析,计量资料以(x±s)表示,采用配对t检验;计数资料采用χ2检验,P<0.05为差异有统计学意义。
  2 结果
  2.1 两组患者手术中一般情况比较
  所有病例均随访,随访时间24个月,平均16个月,均获得骨性愈合。两组在手术切口长度、术中失血量、手术时间、骨折愈合时间、住院时间、负重时间等比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。
  表1 两组患者手术中一般情况比较(x±s)
  2.2两组并发症比较
  LCP组术后并发症发生率为3.08%,DHS组术后并发症发生率为17.24%,术后并发症方面LCP组优于DHS组,组间比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。
  表2 两组并发症发生率比较
  2.3 两组术后Harris髋关节疗效评分比较
  术后24个月最终评分中,LCP组优良率87.69%,DHS组优良率75.86%,LCP组疗效优于DHS组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。   表3 两组术后Harris髋关节疗效评分比较[n(%)]
  2.4两组A3型骨折术后髋关节功能评分比较
  LCP组优良率83.78%,高于DHS组优良率55.56%,LCP组A3型骨折总疗效优于DHS组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。
  表4 两组A3型骨折术后髋关节功能评分比较[n(%)]
  3讨论
  股骨粗隆间骨折多发于老年人,约占全身骨折的3%~4%。虽然骨牵引保守治疗,可使部分骨折愈合,但长期卧床带来的肺部感染、压疮等并发症严重威胁患者生命,死亡率可达35%。为使患者能够提高生存率及生活质量,除不能耐受手术和有感染者外,均应考虑手术的可能性。随着手术技术的提高和内固定材料的发展,在患者能耐受的情况下,手术治疗已成为首选。目前,临床上常用的治疗粗隆间骨折内固定方式较多,动力髋螺钉(DHS)、重建钉、PFNA、股骨近端锁定钢板等,其中动力髋螺钉(DHS)、股骨近端锁定钢板代表髓外固定系统,而重建钉、PFNA则是髓内固定系统的代表。
  3.1 股骨近端锁定钢板
  股骨近端锁定钢板(LCP)属于解剖型锁定钢板,是指通过一个两端的螺钉将骨折端处予以固定,保证骨折部位血运的固定系统[9]。股骨近端锁定钢板既具备钢板螺钉内固定器的力学优势,同时又具备生物学概念上的外固定作用,并且锁定加压钢板体积较小,放置时操作简单,且LCP作为一种内固定支架系统,最大程度保留了粗隆间骨折处的血供,同时LCP和骨面不产生压力,降低了骨膜的损伤,有利于患者术后早期进行功能恢复及骨折愈合。螺钉与钢板的扣锁形成一种框架结构,骨折端的稳定依靠钉板之间的成角稳定,而不是钢板与骨面之间的摩擦力[10],任何方向的应力均不影响骨折的稳定性,避免初期和继发复位的丢失,并且可以微创置入。LCP能保证骨质疏松患者骨折对位的稳定,不易产生内固定物的松动及骨折术后错位。但该钢板亦有其自身的缺陷,即无近端加压作用,对折断分离明显时,往往复位后出现较大折断间隙,延长愈合时间。
  3.2 动力髋螺钉
  到目前为止,DHS仍然是治疗股骨粗隆间骨折的金标准。DHS具有结构牢固及滑动加压功能,生物力学测试显示DHS固定最稳定,承载最大。DHS能承受强大的抗弯能力,有效地对抗内翻剪切力,钉的滑动避免钉尖穿破股骨头,且螺丝钉对股骨头的内固定作用强,即使在骨质疏松的情况下也能起到有效的固定作用[11]。DHS具有动、静加压的双重作用,在骨端吸收、压缩的同时,仍能起到加压及牢固的内固定作用,而不稳定型骨折由于剪力作用使套筒与加压螺钉杆间产生滑动,使剪力转化为加压力,利于患者早期进行功能活动锻炼。其缺点是DHS必须放置于股骨头的中心,如果位于股骨头的上方1/4或偏前偏后较多,则可能因螺钉拉出而失败,特别在老年患者伴骨质疏松时这种可能性会更大;DHS滑动螺钉打入时骨量损失较多,对老年骨质疏松患者容易发生头钉拔出,应用DHS内固定时由于进针点处在骨折线部位,钻入时大粗隆下骨质容易劈裂,加之螺纹钉在加压固定时骨折断端有向外移位的倾向,容易形成切割,增加骨折端的不稳定。对于股骨转子间不稳定骨折或粉碎骨折合并骨质疏松患者,易出现髋内翻、内固定失败等并发症。因此,DHS适用于股骨距内侧皮质连续的A1、A2.1型骨折,而对于老年性伴有骨质疏松的股骨粗隆间骨折及A3型骨折并不适用。
  3.3 治疗体会
  应用锁定钢板固定时,首先行骨折复位,可以用骨科牵引床或手法牵引复位,X线透视见骨折复位良好后,取克氏针暂时固定。有明显前后不稳定影响内固定效果者,可以行前后位螺钉固定,有较大碎骨块者,将骨块复位后用螺钉进行固定。因为锁定钢板的螺钉与钢板间方向已经相对固定,所以需要注意锁定钢板的安放,并应将钢板置于股骨近端正外侧偏后适当高度、同时可以轻易置入3枚近端锁钉的位置,一般钢板顶端与大粗隆外侧顶点的高度相平齐。近端3枚锁钉正确置入是手术成功的关键。将钢板安放后,任意置入1~2枚导针,C臂机透视,若位置不佳,取下导向器,保留1枚导针,将钢板做前后倾调整,再置入另外2枚导针,C臂机透视位置良好,再置入第3枚导针,最后将第1枚作为参照的导针取下,可以确保3枚导针均位于良好的位置,依此置入锁定螺钉,3枚螺钉中先拧紧靠骨折颈下缘的一根,让其紧贴股骨矩上方,可以增加把持力,也可确保位于良好位置和保持骨折端稳定。螺钉尽量一次拧入,避免反复多次开口和拧入螺钉,引起内固定失败。置钉时需要严格沿锁定螺纹孔的轴线置入螺钉,避免螺钉和接骨板发生错扣,并且由于错扣在取出内植物的过程中会带来严重困难。对于移位的小粗隆骨折,一般不作处理[12],减少软组织剥离,术后不放置引流,保护骨折端局部血供及骨折周围原始血肿,为骨折的愈合、骨折端内外骨痂的形成创造良好条件。通过观察发现小粗隆骨折移位后仍能愈合,并且对髋关节功能影响不大。
  综上所述,采用股骨近端锁定钢板治疗股骨粗隆间骨折,具有创损小、操作简单、固定牢靠、并发症少等优点,尤其适用于老年性骨质疏松及粉碎性骨折,各类稳定及不稳定性骨折[13],值得临床广泛推广。
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  (收稿日期:2014-10-30)

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