经胃镜放置鼻空肠营养管的临床应用
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【摘要】 目的 探讨经胃镜放置鼻空肠营养管建立肠内营养支持治疗方法及其效果。方法 16例患者经胃镜直接放置或经鼻胃镜放置空肠营养管至空肠， 建立肠内营养， 观察置管效果。结果 16例患者全部置管成功。结论 经胃镜放置空肠营养管是建立肠内营养的一种安全、有效的方法， 值得推广。
【关键词】 胃镜；空肠营养管；肠内营养
DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.30.201
Clinical application of nasal jejunum nutrient canal placement through gastroscope HAN Zhen-qi， LU Xue-hui， DONG Jing-rong， et al. Affiliated Hospital of Changchun University of Chinese Medicine， Changchun 130021， China
【Abstract】 Objective To investigate method and effect of nasal jejunum nutrient canal placement through gastroscope for enteral nutrition support. Methods There were 16 patients receiving jejunum nutrient canal or nasal jejunum nutrient canal placement through gastroscope for enteral nutrition support. Their cathetering effects were observed. Results All the 16 patients received successful catheterization. Conclusion Jejunum nutrient canal placement through gastroscope is a safe and effective method for enteral nutrition support， and it is worth promoting.
【Key words】 Gastroscope； Jejunum nutrient canal； Enteral nutrition
营养支持治疗是现代外科学基础上发展起来的一种新兴技术， 包括肠外营养支持治疗和肠内营养支持治疗。由于长时间肠外营养支持治疗会导致肠黏膜萎缩、肠道菌群失调等并发症， 而肠内营养支持治疗比肠外营养支持治疗有更好的优势。在临床上日益受到重视， 因其具有符合生理要求、经济方便、安全可靠等优点， 逐渐成为提高危重患者救治成功率的关键措施， 而放置鼻空肠营养管是早期进行肠内营养的有效途径。本院近年来开展的内镜直视下放置空肠营养管， 建立肠内营养治疗， 取得了良好的营养效果， 现报告如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 患者16例， 男10例， 女6例， 年龄40～78岁， 其中食管癌5例， 胃癌伴幽门梗阻3例， 十二指肠癌3例， 食管气管瘘1例， 胃癌术后吻合口狭窄3例， 十二指肠术后瘘1例。
1. 2 仪器与材料 OlympusGIF-H260型电子胃镜， Olympus GIF-XP260N鼻胃镜， 导引导丝， 空肠营养管， 甘油。
1. 3 操作方法 内镜下置管方法很多， 作者主要采用以下两种方法。
1. 3. 1 胃镜下直接放置空肠营养管 患者取仰卧位， 咽部麻醉， 将鼻营养管的引导钢丝完全插入管道， 用甘油润滑管前端， 经一侧鼻腔插至胃体部。患者左侧卧位， 经口腔将胃镜插入至胃体部， 助手经胃镜活检孔道插入圈套器并且伸出镜头端， 套住鼻营养管前段， 使胃镜连同鼻营养管、圈套器通过幽门至十二指肠降段， 并尽量深插， 拉直镜身， 接着松开并缓慢撤出圈套器。保持鼻营养管头端位置不变， 后退胃镜至胃腔， 插入异物钳至胃腔， 用异物钳钳夹胃腔内鼻营养管管身， 再次用异物钳推送鼻营养管至十二指肠降部、空肠， 如此反复操作， 通常3～4次就可将其送至Trize韧带以下20～40 cm， 此时助手固定鼻营养管， 边吸气边退出胃镜， 最后缓慢匀速抽出鼻营养管导丝， 连接注射器， 注入生理盐水检查是否畅通。
1. 3. 2 经鼻胃镜放置空肠营养管 患者取左侧卧位， 鼻、咽部麻醉， 将鼻胃镜插入十二指肠降部以下， 助手经鼻胃镜活检孔道插入导引钢丝， 缓慢推送至十二指肠降部以近空肠15～20 cm， 缓慢回撤鼻胃镜， 并以相同速度轻柔推进活检孔道内的导引钢丝， 直至鼻胃镜撤出鼻腔。用手固定导引钢丝， 剪去鼻营养管尖端保留其侧孔， 注入少许甘油， 沿导引钢丝缓慢插入直至足够深度， 并固定空肠营养管， 缓慢退出引导钢丝。调整鼻营养管合适的位置并固定， 连接注射器， 注入生理盐水检查是否畅通。
2 结果
置管后行腹透确定营养管在Trize韧带以下， 16例患者置管均获得成功， 置管成功率达100%， 未发生任何并发症。
3 讨论
大多数食管、胃术后患者需要长期禁食， 临床通常采用静脉输液的方法， 也就是肠外营养支持治疗。但是长期的肠外营养可出现医源性饥饿综合征[1]。目前研究认为， 机体禁食1周以上会出现肠黏膜萎缩和屏障功能破坏， 如肠蠕动减慢， 肠黏膜细胞减少， 黏膜萎缩， 绒毛变短， 蛋白质及DNA合成减少等[2]。只要消化道功能不紊乱， 提倡早期经肠道营养支持。另外， 非手术后发生的胃排空障碍长期禁食， 胃肠减压， 导致消化液丢失， 需要适当的营养支持。肠内营养符合生理过程， 可维持肠道黏膜功能和完整性， 在纠正机体负氮平衡的同时， 其可以减少体内炎性细胞的分泌， 还可减轻全身炎症反应， 因此， 早期肠内营养被认为是营养支持的首选方法[3]。常规的胃管鼻饲有时会加重胃潴留， 也有可能导致吸入性肺炎等并发症， 而空肠置管则可以避免这些并发症。 放置空肠营养管是保证肠内营养的重要途径， 放置鼻肠管的方法很多， 主要有手术和非手术两大类。手术放置是在手术过程中为患者直接放置；非手术放置有盲视法、X线透视法、内镜下引导法。盲视置管法：优点是侵袭性小， 但费时、费力， 成功率低；X线透视法：成功率有所提高， 但应用有局限性， 还有X线损害；内镜下引导法：成功率高， 操作简单， 定位准确安全。
作者在操作过程中， 为提高置管成功率要注意以下几点：①退镜时， 术者与助手的退进一定要同步， 以防止营养管与镜身摩擦而退入胃内， 造成置管失败。②毕Ⅱ式术后的患者一定要找到输出攀， 一般输出攀较清洁， 输入攀有较多胆汁存留。③推进的导引钢丝撤出胃镜时尽量不让导丝在胃腔内盘绕或将导丝远端退出十二指肠降部， 而影响置管。④异物钳钳夹营养管时胃镜与营养管垂直， 便于异物钳钳夹营养管。⑤抽出营养管导丝前将营养管充分拉直， 防止营养管结襻， 导致导丝不易抽出。⑥置管成功后要外固定好鼻肠营养管， 防止脱落。
放置好鼻空肠营养管后， 注入生理盐水检查是否通畅。注入营养液也要循序渐进[4]， 第1天可以先滴注生理盐水让肠道适应， 促进肠道功能恢复；第2天滴注营养液， 滴注速率及滴注总量要逐渐增加， 可以先从浓度低的开始， 不足的热量由静脉补充；第3天以后达到维持量即可。另外， 空肠营养管管径较细， 易发生营养液堵塞， 自配的膳食纤维的混悬液更易堵管， 在营养液输注的前后一定要冲管， 每隔4 h也要用20 ml温水冲管。
内镜辅助置管法是一种成功率最高的方法， 本组患者16例置管成功100%， 患者易耐受， 术后无呛咳、恶心、呕吐、胃潴留、吸入性肺炎、穿孔、出血等并发症发生。
综上所述， 经内镜置营养管操作相对简单、安全、有效， 在很多医院均可开展， 值得临床推广。
参考文献
[1] 王思平， 吴本俨.急性胰腺炎的早期肠内营养 .人民军医， 2004， 47（12）：728-729.
[2] 姚运河， 张春莲， 刘士会， 等. 胃镜下放置鼻胃管和空肠营养管建立肠内营养途径的方法. 安徽医药， 2007， 11（10）：924-925.
[3] 黎介寿.肠内营养――外科临床营养支持的首选途径.中国实用外科杂志， 2003， 23（2）：67.
[4] 檀心广.胃镜下放置鼻空肠营养管及营养效果观察.吉林医学， 2009， 30（4）：313-314.
[收稿日期：2015-06-04]
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