锁定加压钢板微创治疗老年股骨粗隆间骨折24例疗效分析
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作者: 李勇 刘国光
摘 要 目的：分析应用锁定加压钢板(LPC)治疗老年股骨粗隆间骨折的临床疗效，以及临床应用过程中的一些体会。方法：总结采用LPC治疗老年股骨粗隆间骨折24例。结果：随访8～18个月，全部达到骨性愈合。无髋内翻、下肢短缩，无钢板、螺钉滑脱、折断，无加压钉突出股骨头、位置不良等并发症。结论：LPC治疗老年性股骨粗隆间骨折是一种有效可靠的内固定方法。
关键词 老年人 股骨粗隆间骨折 锁定加压钢板
随着社会人口老龄化和高能量损伤日益增多，股骨粗隆间骨折发生率呈逐年上升趋势。高龄患者保守治疗长期卧床易引起肺部感染、泌尿系感染、褥疮等并发症发生，病死率15%～20%［1］。为了减少高龄患者并发症的发生和降低死亡率，多数学者主张如果患者全身情况允许，早期手术治疗是减少卧床并发症、提高生活质量的有效方法［2］。目前手术固定方法较多，2008年以来采用LPC治疗该部位骨折患者24例，收到满意效果，现报告如下。
资料与方法
本组患者24例，男6例，女18例，年龄56～82岁，平均68.2岁。受伤原因：摔伤21例，车祸伤3例。按AO骨折分类：A1型8例，A2型16例。伴有心血管疾病、呼吸系统疾病、糖尿病等慢性病14例，合并尺、桡骨远端骨折3例。患者住院时间18～27天，平均15.3天，均为新鲜闭合性骨折，伤后距手术时间3～7天，手术情况：平均手术时间115分钟，出血量约250ml。
围手术期处理及手术方法：①围手术期处理：术前常规行胫骨结节牵引3～7天，使用低分子肝素钙皮下注射以防下肢静脉血栓形成。进行全面心、肺、肝、肾功能检查，积极治疗相关内科疾病，评价患者全身情况及对手术的耐受能力。患者均在内科疾病平稳的情况下接受手术。②手术方法：在持续硬膜外麻醉或全麻下进行，患者仰卧位于骨科牵引床上，C-臂X线机透视下良好复位，将患肢置外展15°，屈髋约10°～15°，稍内旋位，以维持骨折复位状态，术野常规消毒铺无菌巾单。手术采用在大粗隆部作第1个大约3cm的纵形切口，显露股骨大转子，无需剥离骨膜，插入连接导入器的钢板，于股骨干外侧向下滑动，C-臂X线机透视下调整钢板，使其与股骨干良好贴附，轴线一致。然后依照导向器上远端钉空位置于股骨外侧做长约3cm第2个切口，插入经皮骨钩将钢板固定于股骨上。在螺钉套筒的引导下钻孔，依次拧入大小适合的锁定螺钉，要求螺钉与钢板螺纹要完全吻合。由于其钢板的特殊性，可行单皮质固定或双皮质固定。术毕彻底冲洗切口，常规放置负压引流球，逐层缝合切口。③术后处理：术后常规应用抗生素预防感染，应用低分子肝素钙皮下注射或改善微循环等药物防止静脉血栓形成，并积极治疗内科疾病及骨质疏松。术后24～48小时拔除引流管，第2天应用CPM机开始锻炼膝、髋关节屈伸功能。指导患者在床上进行肌肉等长功能锻炼，2周拆线，伤口愈合后应用自制活血止痛膏药及中草药薰洗剂薰洗治疗。3～4周后扶双拐不负重下地活动，3个月后复查X线片骨折愈合逐渐负重行走。
疗效判断标准：依据Sanders髋关节创伤股骨粗隆间骨折的评定标准，其内容包括疼痛、行走的步态、功能、日常生活的能力及术后放射线的评估，各10分，总分60分。①优秀：55～60分；②良好：45～54分；③差：35～44分；④失败：＜35分。
结 果
本组24例术后随访8～18个月。手术切口Ⅰ期愈合，骨折均愈合，无明显髋内翻畸形及内固定物松动、断裂，无褥疮、肺炎、深静脉血栓形成等并发症发生，髋关节功能恢复正常。据股骨粗隆间骨折的Sanders创伤性髋关节评定标准，优9例，良15例，优良率100%。典型病例。
讨 论
髋部骨折是老年人中常见的骨质疏松性骨折，其中股骨粗隆间骨折约占髋部骨折的50%［3］。随着社会人口老龄化的进展，其发生率呈上升趋势。高龄患者皆伴有多种内科慢性疾病，保守治疗长期卧床更易引起肺部感染、泌尿系感染、褥疮等并发症发生，据报导老年股骨粗隆间骨折非手术治疗的病死率15%～20%。目前对这类患者多采用手术治疗以达到早期离床活动的目的。关于股骨粗隆间骨折内固定的方法较多，目前较为常用的内固定方法为DHS、Gamma钉、PFN等。对于老年股骨粗隆间骨折，因绝大多数合并骨质疏松，其骨质条件较差，强度和把持力不足，采用上述内固定较易出现螺钉松动、拔钉、切割而导致骨折再移位、髋内翻以及骨折不愈合等，严重可出现螺钉穿出股骨头。
锁定加压钢板为螺钉帽被锁定于钢板上，螺钉与钢板牢固结合成一体，形成稳固的内固定支架系统，起到“生物学钢板”的作用，符合生物力学原理，避免了因螺钉松动而导致的钢板对骨折固定作用的丧失。尤其是在疏松骨质内具有相当的把持力，螺钉松动的发生率较低。股骨近端锁定钢板的近端有3枚自攻锁定螺钉成 “品”字形经过股骨颈成三维汇聚结构固定，形成近端锁定，避免了单枚螺钉抗旋转差的缺点，增加骨折近端固定和抗拔出作用，有效防止骨折旋转移位，增强了骨折压应力，有利于骨折的稳定及其愈合。同时，锁定加压钢板和螺钉成角稳定机制不依赖接骨板摩擦力提供稳定［4］，不需紧贴骨表面，不对骨面造成压力，使之成为单纯的牵张应力，降低骨膜的损伤，最大程度的保护了钢板下方皮质骨的血供，符合BO生物固定原则。并且术中不需剥离骨膜，最大限度地保护骨折部位的血运，有利于骨折愈合，不必过多塑形，方便手术操作，缩短手术时间。
综上所述，锁定加压钢板特有的成角稳定锁定装置及其遵循的微创理念使其比其他内固定物具有更多优势，治疗老年股骨粗隆间骨折具有操作简便、手术时间短、防旋转、固定可靠，术后能早期功能锻炼、关节功能恢复良好、骨折愈合率高等优点，是治疗老年股骨粗隆间骨折有效可靠的内固定方法，具有很好的临床应用价值。
参考文献
1 胥少汀,葛宝丰,徐印坎.实用骨科学［M］.北京:人民军医出版社,2,5:708.
2 张保中,邱贵兴.高龄股骨转子间骨折的手术治疗［J］.中华创伤杂志,2005,21(8):582-584.
3 宁兆刚,于建华,张铁良.DHS治疗老年股骨转子间骨折［J］.中国骨与关节损伤杂志,2006,21(3):225-226.
4 何锦泉.微创经皮接骨板技术在下肢骨折中的应用［J］.中国骨与关节损伤杂志,2007,22(11):966.
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