牵引钉在面中部骨折坚强内固定手术治疗中的应用
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作者: 马建国 马平生
摘 要 目的：探讨牵引钉在面中部骨折手术复位过程中坚强内固定的应用。方法：对38例面中部骨折行牵引钉牵引复位钛板坚固内固定的评价复位的效果。结果：牵引钉适用于不稳定类型骨折，且操作时间短，复位效果好，术后继续颌间牵引方便。结论：牵引钉应用于面部骨折内固定治疗是一种操作简便、复位效果好、可以作为临床常规操作的一种方法。
关键词 面中骨骨折 牵引钉 复位固定
面中部骨折是口腔颌面外科常见外伤性疾病，特别是面中部骨折伴颅底骨折、颅脑损伤、额骨、下颌骨骨折临床处理较为困难，操作时间较长。2009年12月～2011年1月使用牵引钉复位内固定治疗面部骨折患者38例，临床应用效果较好，体会如下。
资料与方法
本组患者38例，男28例，女10例；年龄8～60岁，平均34.65岁。伤后就诊时间2小时～45天。其中交通事故伤、坠落伤、打击伤多见，可伴全身其他部位如锁骨、四肢骨折；口腔检查：咬关系紊乱、张口受限、面中部凹陷畸形、复视等体征。
治疗方法：根据骨折的部位常选用的手术切口有：①冠状切口；②下睑缘切口；③口内前庭切口；④眉弓切口；⑤鼻根外侧切口。治疗面中部骨折根据骨折部位灵活设计手术切口。面中部骨折的治疗原则主要是恢复面部原有外形突度和面部三大支柱。复位顺序应先复位下颌骨，再使颧骨与上颌骨复位；陈旧性骨折已有功能障碍需重新骨折，检查调整咬关系，牵引钉、结扎丝固定，准确复位后，行坚强内固定，术后更换橡皮圈牵引。
疗效判断标准：①优：伤口Ⅰ期愈合，面部左、右基本对称，颌面部无畸形，咬关系正常。术后3个月拍摄口腔X线全景片及颌骨CT片示颌骨复位良好，钛板无移位及断裂影像，其周围骨质无疏松或吸收现象。②良：伤口Ⅰ期愈合，面部左、右基本对称，颌面部无明显畸形，咬关系基本正常。术后3个月拍摄口腔X线全景片及颌骨CT片示颌骨基本复位，骨折断端＜5mm，钛板无移位及断裂影像，其周围骨质无疏松或吸收现象。③差：伤口Ⅱ期愈合，面部左、右不对称，伤口感染，有瘘管，面部畸形改善不明显，X线示螺钉松动，钛板有移位及断裂影像，咬恢复不良。术后及3个月拍摄口腔X线全景片及颌骨CT片示颌骨骨折未复位。
结 果
本组38例患者术后3个月后随访均拍摄三维CT片。所有病例牵引钉无1例感染，口腔卫生好，开口度明显改善，术后咬关系基本正常，术后均获得良好的复位，手术成功率(优、良)89.47%。效果差2例，为下颌前部粉碎性骨折和右颏孔区骨折术后感染延期愈合。2例陈旧性骨折复位后前牙轻度开合，咬关系紊乱，正畸调合半年后咬基本恢复。
讨 论
近年来，随着道路车辆的剧增，车祸所致颅面部多发性骨折的发病率也急剧增加。因此，为恢复患者咀嚼功能及面部容貌，要求骨折段达到解剖复位，坚固内固定治疗已成为首选［1］。车祸是面中部骨折主要原因之一，临床治疗原则上应在3天以内行骨折内固定，全面骨应以先复位下颌骨、额骨，再复位面中部骨折，目的是更好的恢复面部外形、咬功能等。但是伤者通常为多发伤，面部骨折治疗应待患者颅脑损伤等病情平稳后才能面部手术，一般>1周。本组患者中有13例超过2周，最长45天。
对面中部骨折使用牵引钉对位骨折断端，最后再配合使用牵引钉颌间牵引，操作简单。同时牵引钉位于上、下颌中切牙牙根之间，上、下颌第5、6牙之间，稳固性好，不会损伤牙根。恢复咬关系取代传统带钩牙弓夹板颌间结扎，可避免传统常规颅颌牵引，可明显缩短手术操作时间；与传统持骨钳等持骨对位骨折断端相比不需过多分离软组织，手术创伤小；术后6天即拆除颌间牵引，可早期功能锻炼，更有利于口腔卫生的保持，作为一种效果肯定、创伤小、患者舒适度高的新方法，目前临床已有逐渐取代传统带钩牙弓夹板的趋势［2］。牵引钉可向各方向牵引，特别适于不稳定骨折、多处骨折和复位阻力较大的面中部凹陷性骨折。
对眶下壁的缺损，术中应松解嵌顿的软组织，修复眶下壁以恢复眼球运动功能；粉碎性骨折术中尽可能少剥离附着于骨片上的软组织。陈旧性骨折术中手法复位咬关系不太稳定，术后使用比较强的牵引力才能维持较好的复位效果。田卫东等认为［3］，除修复眶部缺损和严重的鼻骨粉碎性骨折外，对骨缺损≤5mm的病例，RIF可提供足够的支持，不需行早期骨移植。所治疗的患者骨缺损≤5mm没有即可修复裂隙的骨缝，3个月后拍摄X线片骨折愈合良好。
总之，牵引钉的使用主要并发症虽然有牙根损伤，但是颌间牵引钉加用微型钛板目前仍是治疗颌骨骨折理想的治疗方法。
参考文献
1 周树复,顾晓明.现代颌面创伤救治的基本原则［J］.中华口腔医学杂志,2001,36(2):85-87.
2 刘继红,汤利芳,潘湘清,等.颌间牵引钛钉在颌骨骨折整复中的应用［J］.上海口腔医学,2006,14(3):321-322.
3 田卫东,李声伟,等.面中部骨折手术治疗及坚固内固定的应用［J］.华西口腔医学杂志,1999,2:136-139.
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