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直肠癌术后常见并发症的病因及临床防治分析

来源:用户上传      作者: 黄判田

(南宁市良庆区大塘中心卫生院广西南宁530000)【摘要】目的:探讨直肠癌手术后出现并发症的病因及临术上防治方法。回顾性分析100例直肠癌手术的情况。结果 100例中21例出现手术并发症,其中输尿管损伤1例,骶前静脉出血1例,吻合口漏1例,排尿功能障碍17例,人工肛门狭窄1例,经处理后均治愈。结论:直肠癌行全直肠系膜切除术(total mesorectal excision,TME)后并发症的出现,与手术操作规范程度关系密切,处理应及时果断准确,才能防止病情继续发展。结直肠癌术后出现并发症重在预防, 积极的预防、合理的治疗、规范的操作是减少并发症、提高疗效的关键。【关键词】结直肠癌; 手术; 并发症【中图分类号】R735【文献标识码】A【文章编号】1004-5511(2012)04-0063-01 直肠癌处在恶性肿瘤死因的第四位,目前它的发病率呈现上升的趋势,是发病率上升速度最快的癌种之一。由于其对放、化疗都不是特别的敏感,所以直肠癌主要以手术治疗为主,而手术并发症发生率比较高。直肠癌手术的并发症主要有术中骶前出血、术后吻合口瘘或吻合口狭窄、切口感染或肺部感染、肠梗阻等。预防与治疗并发症是降低手术死亡率、提高患者生活质量的关键。如何减少术后并发症的发生成了外科医生面临的重要问题。现对直肠癌患者手术治疗资料进行回顾性分析, 旨在探讨直肠癌的并发症的病因及其防治。具体报告如下:1.临床资料1.1. 一般资料 :本组100例,男63例、女37例,年龄在30~75岁,患者的平均年龄53岁。直肠肿瘤距肛缘3cm以内有28例,3~5cm有33例,5~7cm有39例。术前均经病理证实为直肠癌。行Miles手术41例,Dixon手术59例。Dukes 分期::A 期有7 例, B 期15例, C 期13例, D 期24 例。1 2.并发症发生情况:有21例出现手术并发症,占21%,其中Miles手术3例,Dixon手术4例,吻合器吻合1例,手工缝合吻合13例。发生的并发症有输尿管损伤有1例,采用输尿管吻合后治愈。骶前静脉出血有1例,压迫止血后治愈。吻合口漏有1例,经充分引流治愈。人工肛门狭窄有1例,扩肛再次手术后治愈。排尿功能障碍有17例,用保守方式治疗治愈。2.直肠癌治疗的手术方式选择 直肠癌根治性的切除手术可以分为两大类,;一类是保肛手术,另一类为永久性结肠造口术。一般来说对少部分中段癌病患者以及下段直肠癌采用腹会阴联合切除术。由于直肠癌生长过程缓慢, 转移较少。目前有学者提出对肿瘤距离肛缘5至8厘米的直肠癌病人可行保肛手术。如果位置过低, 距肛门5厘米以下者, 大部分宜做Miles手术。而8厘米以上者,一般可以做低位前切除术( Dixon 术) , 这是目前最为理想的保肛手术,在手术后能够拥有良好的排便反射、控便功能。3.常见手术后并发症的原因及处理措施手术后并发症是衡量手术成功与否的关键指标, 它也直接影响治疗的效果。如何防治手术后并发症一直是临床上的重要课题。目前, 大肠癌的手术方法已较成熟, 但其总的并发症发生率仍很高。治疗和预防手术后并发症是降低手术死亡率、提高患者生活质量的关键。3. 1 会阴及腹壁切口感染和液化 :直肠癌手术为污染手术, 肠道灌洗不彻底、术中分破肠壁肠内容物进入腹腔和盆腔、电烧大块或过渡烧灼皮下组织、切口血肿是造成感染和液化的重要原因, 以下几点有助于减少并发症发生。 会阴切口主张间断丝线分层缝合, 肠线仍连续缝合易致切口裂开。常规口服抗生素, 彻底的肠道灌洗。不要过多分离皮下组织以免造成皮下脂肪血供障碍而致液化。对动脉性喷血电灼难以奏效,采用缝扎效果较好。3. 2 骶前静脉出血 :骶前出血是直肠手术的严重并发症, 它常是致命性的。主要原因是分离直肠后壁时损伤骶前静脉丛。骶前静脉丛呈现丰富的网状,固定在骶骨前, 并且与骶骨小孔内的椎静脉有脉通, 如果出血点进入骶骨小孔, 就很难止血了。预防出血关键在于术中注意分清解剖层次,操作轻柔;考虑到骶前间隙受累时术前要做好充分准备。预防骶前出血的发生,可以运用双侧髂内静脉结扎加压迫法。对于癌灶浸润到直肠壁外邻近组织器官粘连固定病例不要强行游离而应将癌灶累及的组织器官局部切除以达根治目的。3. 3 肠梗阻:发生的原因有肠内疝、粘连及癌肿复发。肠内疝主要发生于M iles术式, 一般是做人工肛门的肠袢与侧腹壁间的间隙封闭欠佳发生,运用先封闭间隙再做人工肛门的方法, 在直视下封闭间隙从而避免了缝针过稀以及漏缝, 且做的人工肛门没有张力, 这样能够避免内疝的发生, 还可以降低人工肛门内陷或脱垂。彻底的腹盆腔浆膜化及生理盐水反应冲洗。尽早口服营养药物或刺激肠蠕动药物和腹腔内抗生素应用可以起到减少吻合口周粘连及肠管间粘连造成的肠梗阻作用。 3. 4 吻合口炎、溃疡:吻合口漏是结直肠手术的严重并发症, 这类并发症主要见于直肠前切除,左半结肠和直肠一期手术的发生率较高。发生原因有以下几种: 全身状况及糖尿病。患者的全身状态与吻合口愈合有较大的关系, 如贫血、低蛋白血症、高龄, 特别是糖尿病对吻合口的愈合影响极大, 如术前未能诊断, 合理处理, 非常容易形成吻合口炎。为了防止吻合口漏的出现, 应该做到以下三点::(1)对急性肠梗阻的病例要特别做防范; (2) 在手术操作应该注意吻合口的血运、张力。术中肠腔的吻合口和清洁符合上空、口正、下通条件; (3) 吻合口漏经过诊断, 就要积极做Hartmann 术或者肠造瘘术, 同时给予有效引流、外科营养和抗感染治疗。只要操作精细或运用吻合器可以减少发生率。3. 5 人工肛门狭窄:Miles 手术腹部的人工肛门, 大部分采取一次成型, 术时即放置凡士林纱棒于肛门口中, 早期扩张人工肛门, 防止狭窄。3. 6 输尿管损伤:输尿管为一肌性管道, 术中可见明显蠕动, 走向清晰, 除非癌肿侵犯, 一般不易损伤。3. 7 大便失控:这是 Bacon 术式的主要并发症, 由于切除了肛门括约肌大便随意流出。用股薄肌重建外括约肌使部分患者的症状得到了缓解。具体做法是游离一段股薄肌, 将残存的乙状结肠末端环绕一圈后缝到对侧坐骨结节上。3. 8 术后尿潴留和性功能障碍:可能原因: 膀胱移位。直肠切除术后, 膀胱后、骶骨前留下一个很大的空腔, 膀胱和前列腺后缺乏支持,而尿道膜部固定在尿生殖隔的部位, 膀胱向后倒向骶骨前凹,使尿道球部和前列腺部的成角增加。 前列腺肥大。 手术中盆腔组织广泛切除, 损伤了盆腔神经丛及其分支, 引起逼尿肌松弛。这类并发症与盆丛神经及盆内脏器官神经损伤有关。盆丛神经和直肠有一层致密的直肠筋膜相隔, 此筋膜与直肠结合疏松, 紧贴直肠分离, 可避免损伤盆丛; 不要过多掀起骶前筋膜和前列腺包膜, 结扎分离直肠侧韧带紧贴直肠可避免内脏神经损伤, 在根治的前提下做到上述两点以减少尿潴留及性功能障碍发生。3.9 其他少见并发症:合并全身疾病的结直肠癌患者, 术前准备应更广泛、充分, 术后进一步加强监测和护理, 尽量减少术后并发症的发生。(1)肠造口并发症 :病发的主要原因为: 游离的造口肠曲没有充分, 提出腹壁时有张力, 或者腹壁的开口太小, 病人的腹壁很厚所造成。造口旁的感染可能与肠管周围残留死腔、消毒不严而造成粪便污染有关系; 造口出血主要是结扎线脱落或者止血不彻底而引发的。预防: 造口大小以3cm的直径为适合, 将肠管和腱膜、皮下组织、腹膜、真皮层单独缝合数针进行牢固。确保外露肠管血运良好, 系膜不应过多而分离。(2) 急诊手术 :急诊手术时,由于术前肠道准备不充分, 患者全身状况较差, 且患者大多数呈现各种症状,容易引起腹腔感染,使得其手术后并发症的发生率比较高。部分直肠癌患者会有一些全身疾病, 如呼吸系统疾病、高血压、糖尿病等。所以在急诊手术时, 应该充分做好手术前准备,必要时可以在手术中进行肠道灌洗,手术中应该运用抗生素, 尽量缩短手术时间。只有在术前准备得更广泛、充分, 手术后加强监测及护理, 才可以降低手术后并发症的出现。4.结语综上所述, 直肠癌手术后并发症的发生仍然是困扰外科的一大难题, 特别是老年患者或急诊患者应引起足够重视,在手术前充分地纠正基础疾病才可以避免引发其它的并发症。此外, 提高临床医师对直肠癌手术后并发症的认识, 合理治疗和预防才是减少术后并发症、提高疗效的重点。参考文献[1]张任国. 双吻合器直肠癌低位前切除术后常见并发症及其防治 [J]. 中外健康文摘,2009,8 .[2]胡向霞.直肠癌30例术后放疗期间出现腹泻的护理 [J]. 中国误诊学杂志,2011,27.[3]佟永来. 直肠癌双吻合器术后常见并发症及其防治 [J]. 淮海医药,2009,5.[4]刘文居. 腹腔镜直肠Dixon术后常见并发症的分析及预防 [J].,福建医科大学学报, 2009,1.


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