经皮微创空心钉张力带治疗髌骨C型骨折体会
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作者: 肖德浪 郑吉润 何 春 李东海
[摘要] 目的：探讨经皮微创空心钉张力带内固定术治疗髌骨C型骨折的方法及临床疗效。方法：2005年3月～2009年1月，采用经皮微创技术结合空心钉张力带治疗髌骨C型骨折27例，其中，男9例，女18例；年龄17～67岁，平均32岁。骨折按AO/OTA分类，其中C1型21例，C2型6例，均为闭合性骨折。结果：术后27例皆获得随访，术后平均随访时间19个月。其中，优14例，良11例，可1例，差1例，优良率达92.59%，无一例出现皮肤坏死、深部感染、内固定松动及骨折再移位等并发症。结论：经皮微创空心钉张力带内固定治疗髌骨C型骨折可获得满意疗效，且具有保留膝部美观的优点。
[关键词] 微创手术；髌骨；骨折；内固定术
[中图分类号] R683[文献标识码] B[文章编号] 1673-7210（2010）11（c）-118-02
髌骨是人体最大的籽骨，是伸膝装置的重要支点，与股骨远端、胫骨近端共同构成膝关节。髌骨骨折常引起伸膝装置断裂，造成伸膝功能障碍；当髌骨骨折端阶梯>2 mm时，可能导致创伤性髌股关节炎发生[1]。对于大部分髌骨横形骨折，传统切开复位AO克氏针张力带固定术疗效肯定，但也存在切口长、影响手术膝部美观，手术创伤大，有时出现内固定松动，刺激皮肤等缺点。我院2005年3月～2009年1月采用经皮微创技术结合空心钉张力带内固定治疗髌骨部分C型骨折27例，克服了上述缺点，取得了满意的效果，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组27例27处髌骨骨折患者中，男9例，女18例；年龄17～67岁，平均32岁。其中，1例术前合并膝关节骨性关节炎，1例合并后交叉韧带损伤。骨折按AO/OTA分类，C1型21例，C2型6例；27例骨折均为闭合性。伤后手术时间0～12 d，平均7 d；2例伤后4 h内急诊手术，其余患者均于术前患肢石膏托外固定，输液消肿治疗。
1.2 方法
麻醉后患者取仰卧位，常规消毒铺巾，上气囊止血带。先于髌骨上下缘各做一长约2 cm横形切口，切开皮肤皮下后显露髌骨上下极骨端，注意远端勿切断髌腱，再用止血钳钝性分离髌前皮瓣，使髌前两切口间皮下形成一通道，于上方切口处开一小口进入关节腔，冲洗关节内积血。行手法骨折复位，AO巾钳暂外固定，屈膝20°～30°，C型臂X线机正侧位透视，检查调整复位情况，尽量满足髌股关节面平整；对C2型骨折小骨碎片如复位不满意，可予取出。再经X线检查复位满意后以两枚直径约1.0 mm导针平行垂直穿过骨折线，导针头尾部皆位于切口内，两导针间距约为髌骨横经的1/3，矢状径大致位于骨折端中点偏后，但距髌下软骨至少4 mm，以防空心钉损伤软骨或进入关节腔，再经X线确认导针位置满意骨折对位对线良好后，以空心钻头顺导针钻孔，拧入两枚长短合适、直径为4.0 mm空心加压螺钉，注意保护切口皮肤。为使放置张力带方便，空心钉头部宜平行于骨通道或露出骨皮质2 mm左右。再次经X线检查骨折对位对线良好，空心钉位置正常后，去除临时固定之巾钳，术者一边拔除导针，一边将一直径约1.0 mm不锈钢丝穿过空心钉，用止血钳将钢丝头部通过髌前皮下通道送出以相同方法穿过另一枚空心钉，于髌前皮下处形成“8”字形，在近端切口将钢丝两端拉紧固定，尾部修剪后弯曲向下包埋于皮下软组织内，被动活动患膝，无异常活动X线检查，满意后仔细止血冲洗切口，全层缝合皮肤，对部分年轻患者以可吸收线皮下缝合，注意止血带使用时限。手术时间50～80 min，平均65 min，术中失血平均为60 ml。
1.3 术后处理
本组所有患者均不用外固定，术后第2天开始行患肢股四头肌等长收缩活动，术后第3天患膝开始行主被动屈伸功能训练，3周开始部分负重锻炼，出院后2个月内每周复查1次，以后不定期门诊或电话随访。
1.4 评价标准
骨折愈合标准为髌前区无压痛，完全负重行走30步，在X线正侧位片上可见骨皮质有连续性骨痂或骨折线模糊[2]。术后采用门诊或电话随访等方式进行疗效随访。采用陆裕朴提出的功能评价标准，优：膝关节功能正常，无疼痛，无肌萎缩，行走自如，无屈伸下蹲困难；良：膝关节功能接近正常，无疼痛，有轻度肌萎缩；可：有时疼痛，有肌萎缩，膝屈曲受限，但＞90°，平地行走无跛行，上下楼及下蹲不便；差：膝关节疼痛，有肌萎缩，屈曲＜90°，跛行，下蹲困难。
2 结果
本组27例均获得随访，时间11～25个月，平均19个月。所有骨折均获得愈合，平均愈合时间为6周，术后1例早期出现内固定皮肤刺激症状，1个月后症状消失，1例患者术前因患膝有骨性关节炎，患者术后不配合功能锻炼，功能较差；无一例出现皮肤坏死、感染、内固定松动及骨折移位等并发症，术后11个月根据陆裕朴提出的功能评价标准评定，27例中优14例，良11例，可1例，差1例，优良率达92.59%。
3 讨论
髌骨骨折的治疗原则是充分恢复关节面的平整，保持伸膝装置的完整性，牢固固定，早期功能锻炼，防止关节粘连僵硬。以往切开复位AO克氏针张力带内固定是治疗髌骨骨折的经典术式，取得了良好的效果，但时有报道克氏针滑脱，骨折移位，以及内固定物对皮肤软组织刺激而影响关节功能恢复[3]；同时手术切口长，影响美观，切口感染的潜在危险性增加。随着生活质量的提高，人们对医生减少手术伤害、尽快恢复功能、保持膝部美观提出了更高要求。经皮微创空心钉张力带内固定术能很好地解决上述问题。李健等[4]研究认为，微创张力带固定有足够的强度对抗术后早期功能锻炼所产生的作用力。林源等[5]临床实践证实空心钉张力带内固定术具有良好的生物力学稳定性，大大减少了内固定物对髌周软组织的刺激作用，减少了并发症，提高了手术优良率。在术中，钢丝通过空心钉于髌前“8”字交叉行张力带固定，不需过多穿过上下极软组织，钢丝更易与骨贴附，减少了内固定松弛，而固定不稳导致骨折早期移位，同时通过上下小切口操作更方便、安全。我院应用经皮微创空心钉内固定术治疗髌骨骨折27例，取得了满意的疗效，显示该术式具有以下优点：①基本属间接复位，符合现代生物接骨理念，能有效保护骨折周围血供，骨折愈合快，体现了微创的原则；②内固定牢靠。本组无一例出现内固定松动、脱落、骨折移位等情况，术后能尽快功能锻炼；③膝部外形美观。本组采用上下两个小切口，与传统切开复位比较，手术切口瘢痕明显减小，符合现代人的审美要求，值得研究推广。
[参考文献]
[1]Saunder R. Patella fractures and extensor mechanism injuries. //Browner BD, Jupiter JB, Levine AM. Skeletal trauma [M]. Philadelphia: W Bunders,1992:1685-1715.
[2]裘法祖.外科学[M].3版.北京:人民卫生出版社,1992:702.
[3]Torchia ME, Lewallen DG. Open fractures of the patella[J]. J Orthop Trauma,1996,10:403-409.
[4]李健,颜登鲁,张在恒,等.微创与切开复位张力带固定治疗横断型髌骨骨折的生物力学比较[J].中华实验外科杂志,2005,22(8):990-992.
[5]林源,王进军,曲铁兵.空心钉与张力带钢丝治疗髌骨体部横形骨折[J].中华骨科杂志,2005,25(1):12-15.
（收稿日期：2010-08-19）
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