肝硬化门静脉高压分流术和断流术疗效分析
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作者: 李凤臣
[摘要] 目的：评价分流加断流术治疗门静脉高压症（PHT）的临床效果。方法：对我院普外科2004年3月～2009年10月采用分断流联合术治疗43例PHT患者的临床资料进行回顾性分析。结果：全组术前FPP为（3.88±0.41） kPa，联合手术后FPP下降为（2.29±0.36） kPa。无手术死亡病例。随访4个月~7年，复发出血1例，1例肝功能C级因肝功能衰竭死亡。结论：脾肾分流加门奇断流联合术治疗PHT疗效满意，即时止血率高，再出血率、肝性脑病等并发症较少。
[关键词] 肝硬化 门静脉高压症 分流 断流 疗效
[中图分类号] R657.3+1[文献标识码] C[文章编号] 1673-7210（2011）02（c）-137-01
门静脉高压症（portal hypertension，PHT）系肝内门静脉阻力增加和门静脉高动力循环所致，以门静脉血流动力学异常为特征的综合征[1]，是临床上的一种常见病、多发病，其手术治疗方式分为断流术、分流术和分断流联合术。现将我院普外科2004年3月～2009年10月采用分断流联合术治疗的43例PHT患者的临床资料总结报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组行分断流联合术的43例患者中，男24例，女19例；年龄17～61岁，平均41.4岁。所有患者均经手术探查或病理证实为门静脉高压症，其中，肝炎后肝硬化40例，酒精性肝硬化3例。肝功能Child A级8例，B级34例，C级1例。经胃镜或X线造影证实均有中、重度食管静脉曲张，其中，中度12例，重度31例。
1.2 手术方法
患者剖腹探查后经胃网膜静脉测自由门静脉压力（FPP）。切除脾脏并游离脾肾静脉，然后行脾肾静脉吻合。游离脾静脉主干断端，从脾静脉断端向右侧游离主干，长约3 cm。探查左肾，解剖显露左肾静脉并观察脾静脉与左肾静脉走行解剖关系，左肾静脉需游离出其周径1/2以上，为2～3 cm[2]。采用GF-1或Ⅱ型吻合器行脾肾静脉端侧吻合，游离脾肾静脉和完成吻合口平均约需40 min。尽量充分利用脾静脉口径并保证较大的吻合口。然后行贲门周围血管离断术，术中游离胃小弯反常血流血管时应切断高位食管支以防遗漏。离断食管下段至少6 cm，以及上半胃周围的全部反常血流，来自胃冠状静脉丛垂直状进入食管下段的“穿壁静脉”。测FPP完成手术。
2 结果
全组术前FPP为（3.88±0.41） kPa，联合手术后FPP下降为（2.29±0.36） kPa。无手术死亡病例。随访4个月~7年，食管静脉曲张消失或明显减轻34例，减轻9例。肝功能分级无变化39例，减退4例。复发出血1例，1例肝功能C级因衰竭死亡。
3 讨论
PHT是以门静脉血流动力学异常为特征的综合征。肝内和（或）门静脉系内血流量增多、阻力增加是门静脉系产生的病理生理基础。研究表明，PHT时机体抗疾病的代偿表现是门静脉压力升高和自发性门体分流[3]。门静脉系统“脾胃区”自发性门体分流（包括上行性和下行性门体分流）则使淤滞在门静脉系统的血流得以转流而疏导，从而缓解了门静脉高压和高动力血流状态；但“脾胃区”自发性门体上行性分流（尤其是胃冠状静脉和胃短静脉“反常”血流侧支）势必造成食管下段和胃底静脉曲张和门静脉高压性胃病（PHG），终可导致上消化道大出血。
PHT外科手术治疗的主要目的是控制或预防食管胃底曲张静脉破裂所致的大出血，解除脾亢，控制或减少腹水采取何种术式应根据个人习惯及术中情况决定。单纯分流术后，门静脉血流量大幅度降低，导致肝血流量减少，肝性脑病发生率高达30%[4]。断流术后近期止血效果良好，肝性脑病发生率较低，但胃壁静脉曲张的加重易形成门奇间新侧支而再出血。分断流联合术治疗PHT具有断流和分流术的优点，既能有效降低门静脉压力和血流量并控制出血，又能较好地维持向肝灌注血流，降低术后肝性脑病的发生率[5]。本研究采用降低门脉压力幅度居中的脾肾静脉分流术，减少了对门脉血流动力学的干扰。另外，脾肾分流术后肝性脑病的发生率相对减少，降压幅度虽较门腔分流差，避免了过分降低门脉压而影响肝脏的血流灌注[4]，在PHT治疗中临床实用价值较大。本研究中手术多选择肝功能Child A、B级患者，对少数40岁以下、肝功能Child C级且有出血史者，经充分术前准备、情况改善后择期手术。本组1例术前肝功能C级患者经手术治疗后，因肝功能衰竭死亡。
总之，分断流联合术止血彻底，不发生单纯断流术后门静脉高压性胃病，肝性脑病发生率、再出血率低，且易控制。只要掌握好手术适应证，分断流联合术在PHT治疗中能获得良好的治疗效果，是治疗PHT的一种理想的术式。
[参考文献]
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[3]许培钦,党晓卫.门静脉高压症的诊断与术式选择[J].中国普通外科杂志,2006,15(12):882-884.
[4]高德明,马庆久.分流断流联合术治疗门静脉高压症的现状[J].中国普通外科杂志,2003,12(6):401-403.
[5]李富,黄源,曾健.分流加断流在门静脉高压症预防性手术中的地位[J].外科理论与实践,2005,10(5):487-489.
（收稿日期：2010-09-25）
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