0.5%罗哌卡因在80岁以上高龄患者下肢骨科手术腰-硬联合麻醉中的应用

来源:用户上传      作者: 敬勇君,姬桂荣,张 原,邹昌骝,邓 超,石浩文,陈 姜

　　[摘要] 目的:观察0.5%罗哌卡因在80岁以上高龄患者下肢骨科手术腰-硬联合麻醉中应用的临床效果。方法:130例ASAⅢ～Ⅳ级接受全髋关节置换术、人工股骨头置换术和股骨粗隆间骨折行动力髋螺钉(DHS)内固定术的高龄患者,随机均分为硬膜外组(EA组)、腰-硬联合麻醉组(CSEA组),分别采用连续硬膜外麻醉、腰麻加硬膜外麻醉。根据血红蛋白量和红细胞压积以及心功能情况,酌情输红细胞悬液。观察各组局麻药用量、感觉阻滞起效时间、阻滞平面、阻滞完善时间、痛觉恢复时间。同时观察两组的麻醉效果、血流动力学及不良反应。结果:CSEA组感觉阻滞起效时间、阻滞完善时间明显快于EA组(P<0.05或P<0.01)。CSEA 组麻醉效果优于EA组(P<0.05)。EA组血流动力学影响大于CSEA组(P<0.05)。EA组不良反应发生情况与CSEA组比较,差异无统计学意义。结论:CSEA组老年患者下肢骨科手术麻醉效果比EA组更好。
　　[关键词] 罗哌卡因;高龄患者;腰-硬联合麻醉;骨科;手术
　　[中图分类号] R614[文献标识码]A [文章编号]1673-7210(2010)02(a)-063-02
　　
　　腰-硬联合麻醉既具有腰麻起效快、肌松完全,又具有硬膜外麻醉可以延长麻醉时间、术后可实施硬膜外术后镇痛等优点。罗哌卡因是2008年才取得我国腰麻认可资格的腰麻药物。本研究旨在观察0.5%罗哌卡因在80岁以上高龄患者下肢骨科手术腰-硬联合麻醉中应用的临床效果。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　选择2008年3月～2009年5月的130例ASAⅢ～Ⅳ级80岁以上老年患者,男75例,女55例;年龄80～103岁,平均(87±11)岁。其中,全髋关节置换术67 例,人工股骨头置换术32例,股骨粗隆间骨折行DHS内固定术31例。多数患者术前有高血压、冠心病、老年慢性支气管炎等内科疾病,排除心功能Ⅳ级的患者以及腰椎X线片或透视示L3~4脊间孔不清楚的患者。随机将患者均分为硬膜外麻醉组(EA组)和腰-硬联合麻醉组(CSEA组)。两组患者的性别、年龄等一般情况比较,差异无统计学意义。
　　1.2 麻醉与监测
　　术前30 min 肌注曲马多50～80 mg。连续监测ECG、HR、NIBP 和SpO2。两组均用面罩吸氧0.5～1.0 L/min 。EA组经L3~4侧入路实施常规连续硬膜外麻醉,平卧位注入2%利多卡因试验剂量4 ml和0.67%罗哌卡因3～4 ml,调节麻醉平面T10以下。CSEA组经L3~4侧入路硬膜外穿刺成功后,置入针内针腰麻针,脑脊液回流通畅后以0.08 ml/s 的速度注入0.5%罗哌卡因6～10 mg(1%罗哌卡因1 ml加脑脊液1 ml稀释),退出腰麻针,向头端置入硬膜外导管4 cm,平卧后测试麻醉平面,低于T11以下,通过硬外导管追加2%利多卡因调节麻醉平面至T11以上(手术超过2 h或患者诉说手术部位有疼痛时,硬膜外导管追加0.67%罗哌卡因3～4 ml)。麻醉后插尿管,术中输液按6～8 ml/(kg・h)输注血定安和复方乳酸钠,根据血红蛋白量和红细胞压积以及心功能情况,酌情输红细胞悬液,血红蛋白10 g/dl以上、红细胞压积30%以上。尿量控制在50～100 ml之间。
　　1.3 观察指标
　　观察EA组和CSEA组局麻药用量、感觉阻滞起效时间、阻滞平面、阻滞完善时间、痛觉恢复时间、辅助用药、失血量和输液量。观察两组的麻醉效果、血流动力学、不良反应和术后并发症等。
　　1.4 统计学分析
　　计量资料以均数±标准差(x±s)表示,采用t检验或χ2检验进行统计学处理。P<0.05表示差异有统计学意义。
　　2 结果
　　CSEA组局麻药用量明显少于EA组(P<0.01)。CSEA组感觉阻滞起效时间、阻滞完善时间明显快于EA组(P<0.05或P<0.01)。EA、CSEA组患者麻醉情况见表1。
　　血流动力学影响EA组大于CSEA组(P<0.05);CSEA 麻醉平面下降较快(P<0.05)。EA组不良反应大于CSEA组,EA组硬膜外阻滞后,有8 例术中麻醉不完善,需追加咪唑安定1～2 mg 和(或)芬太尼0.05～0.08 mg后,才完成手术,其中,有1例患者需面罩加压给氧后SpO2才恢复正常,有9例麻醉平面达到T7,有10例患者血压下降,用麻黄碱5～8 mg纠正恢复正常,有2例心率下降用阿托品纠正。CSEA组有2例麻醉效果不满意需追加麻醉药调节,有1例麻醉平面达T8,其余麻醉平面均满足手术需要,有2例血压下降需麻黄碱纠正,心率均较平稳,SpO2 均维持在95%以上,EA组出现寒战2例,用曲马多纠正有效。两组均无术后头痛患者。术后用单纯罗哌卡因镇痛效果满意。
　　3 讨论
　　全髋关节置换术、人工股骨头置换术和股骨粗隆间骨折行DHS内固定术的患者大多为老年患者,常合并高血压、冠心病、老年慢性支气管炎等内科疾病,选择全麻虽容易控制术中氧供,但麻醉费用较高,部分患者脱管困难。既往选择椎管内麻醉较少主要有两方面的原因:硬外定位困难;穿刺困难。笔者的经验是穿刺前用C形臂X线机透视定位和选择旁穿。有资料显示椎管麻醉可使手术后死亡率和发病率降低[1-2],与其他麻醉方法相比,深静脉血栓的危险性降低近50%,行矫形术者可达80%,肺梗死发生率减少50%,心肌梗死发生率降低2/3,切口感染肺炎发生率明显降低,术中需输血2 U以上者减少1/2,术后需要输血的也减少一半。实施腰-硬联合麻醉,术后可采用硬膜外镇痛,硬外镇痛可以减少镇痛药的使用,从而降低因镇痛药对老年患者呼吸抑制的影响。与周子戎等[3]腰-硬联合麻醉在80 岁以上高危老年患者骨科手术的应用及徐桂茹等[4]用0.5%罗哌卡因轻比重腰-硬联合麻醉用于侧卧位下肢骨科手术的报道一致。笔者在此项研究中应用0.5 %罗哌卡因溶液,平均剂量6～10 mg。由于局麻药用量小,麻醉平面相对较低,既能满足手术的需要,对老年患者罗哌卡因对神经纤维的阻滞较弱而慢,有利于心血管中枢起代偿作用,维持血压平稳[5],在吸氧的情况下SpO2 较麻醉前均明显改善,不吸氧也不会明显下降,麻醉效果满意。0.5%罗哌卡因在80岁以上高龄患者下肢骨科手术腰-硬联合麻醉中应用较硬膜外麻醉效果更好,更安全。
　　[参考文献]
　　[1]Glantz L, Drenger B, Gozal Y. Perioperative myocardial ischemia in cataract surgery patients:general versus local anesthesia[J].Anesth Analg,2000,91:1415-1419.
　　[2]赵雪莲.硬膜外麻醉或腰麻可使手术后死亡率和发病率降低[J].国外医学:麻醉学与复苏分册,2002,23(1):44.
　　[3]周子戎,汪春英.腰-硬联合麻醉在80 岁以上高危老年病人骨科手术的应用[J].临床麻醉学杂志,2008,24(1):40-41.
　　[4]徐桂茹,贾方,桂晓臣,等.0.5 %罗哌卡因轻比重腰-硬联合麻醉用于侧卧位下肢骨科手术的可行性[J].临床麻醉学杂志,2006,22(6):518-519.[5]Rosenbery PH,Kytta J,Alila. Absorption of bupivacaine, etidocaine, lignocaine and ropivacaine into N heptane rat sciatic nerve and human extradural and subcutane ous fat[J].Br J Anaesth,1986,58:310-314.
　　(收稿日期:2009-09-29)

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