造影剂显影下行输尿管中、下段阴性结石体外碎石术１５６例

来源:用户上传      作者: 张　斌　刘　珩

　　[关键词]输尿管中段阴性结石；造影剂；体外碎石术
　　[中图分类号]R693 [文献标识码]A [文章编号]1673-7210（2007）06（a）-029-01
　　目前体外冲击波碎石术被广泛应用于泌尿系结石的临床治疗中，但无论是B超或X线定位均不能对输尿管中、下段阴性结石进行精确定位，目前此类结石的临床治疗主要依靠体外冲击波碎石术、腹腔镜下切开取石术和输尿管镜下碎石术[1]。2005年10月-2006年5月我们共完成在造影剂显影下X线定位下行输尿管中、下段阴性结石体外震波碎石术156例，取得了良好的疗效，现报道如下：
　　
　　1 对象和方法
　　1.1 对象
　　本组156例，其中男性154例，女性2例。年龄26-70岁，平均35.5岁。术前诊断为右侧输尿管中段结石60例，右侧输尿管中下段结石18例，左侧输尿管中段结石52例，左侧输尿管中下段结石26例。
　　1.2 方法
　　术前所有患者都接受泌尿系B超检查均提示肾盂积水，输尿管上段扩张，但因肠腔气体干扰，不能准确定位。腹部平片均提示未见高密度结石影像。静脉肾盂造影提示肾盂积水，输尿管上段扩张，输尿管中下段可见造影剂通过受阻或完全梗阻，诊断为输尿管中、下段阴性结石者入选本组。本组均采用76%泛影普胺20 ml静脉推注后，嘱患者取平卧位或俯卧位于体外碎石床上，适当降低头部高度，待输尿管显影后，在X线定位下沿患侧输尿管行经区寻见造影剂通过受阻处，碎石机靶心对准于造影剂通过受阻处前端，调整电压及频率后，连续轰击，术中注意观察造影剂通过情况，如造影剂排空过快，则可取76%泛影普胺20 ml加入生理盐水500 ml中缓慢静滴，维持造影剂浓度。手术时间均为60 min，术中应注意动态观察，调整震点。观查造影剂梗阻处通过顺畅或震击次数达3 000次后结束手术。震击次数2 000-3 000次后结束手术，术后给予补液、解痉、扩张输尿管平滑肌及利尿药物使用，辅助给予口服排石药物应用。
　　
　　2 结果
　　术后有133例经过一次碎石后3-7 d内均见有“细沙样”结石排出体外，平均排石时间为5 d。术后复查泌尿系B超后提示肾盂积水、输尿管上段扩张情况完全消失或缓解；11例经二次碎石后结石后结石完全排出；7例术后1周复查泌尿系B超提示积水情况缓解，经过二次碎石2个月后复查B超后提示肾盂积水消失；5例患者术后未见结石排出，行泌尿系B超检查后提示积水无缓解，术后1周行输尿管镜检术后证实为包裹性结石，经行气压弹道碎石术后顺利排出结石。术后统计经造影下行输尿管中、下段阴性结石体外碎石术后排石率为96.8%（一次排空率85.2%，二次碎石排空率11.6%），无效率为3.2%。
　　
　　3 讨论
　　体外震波碎石技术已经在临床应用多年，其技术早已成熟，疗效确切。B超及X线定位体外震波碎石术在临床上可以长短优势互补，对治疗阳性或阴性结石有确切的疗效，但因输尿管中、下段临床解剖位置特殊，肠道气体干扰严重，两种方式均难以对位于输尿管中、下段的阴性结石作出精确定位，在现今阶段治疗此类结石只能依靠手术切开取石术或输尿管内窥镜等技术解除输尿管结石梗阻，但上述两种技术属于创伤性手术，需要牵涉到麻醉止痛，手术对人体伤害大，手术条件相对要求较高，手术风险大，并发症多（输尿管切开取石术后易发生切口炎性水肿易引发输尿管瘘，导致尿液外渗、输尿管狭窄等并发症，输尿管镜气压弹道碎石虽创伤小、恢复快但若操作不当，可造成严重并发症，最常见的并发症为输尿管损伤、出血或穿孔，对男性患者行输尿管镜检时易损伤尿道形成夹道。根据统计输尿管切开取石术或输尿管镜检并气压弹道碎石术后的并发症发生比率高达5%-10%左右）[2]，术后多数患者要留置输尿管双“J”导管预防输尿管狭窄的发生几率，且术后需行膀胱镜拔管术；次之手术费用较高，病人的经济负担加重。本组病人行在静脉肾盂造影指示X线定位下行输尿管结石体外碎石术总有效率达到96.8%，同样解决了输尿管结石梗阻问题，从手术的条件要求、创伤、风险、并发症及经济负担等方面明显优于手术切开取石及腔镜手术。其优点是：①手术无创伤，有利于美观，容易使患者接受；②无手术切口，不损伤组织，无手术风险及并发症；③不需要麻醉操作，无麻醉操作风险及并发症；④安全可靠，无复杂的特殊器械操作，简单易行；⑤经济负担较低，患者容易负担；⑥对于无条件开展内窥镜技术的中、小型医院来说，具有投资低、风险低、操作方便、利于开展等优点。但也存在缺点：①手术局限性高，只针对输尿管中、下段的阴性结石患病群体；②对于结石生成时间长、周围形成组织包裹的结石患者无效；③对于输尿管完全梗阻导致输尿管无显影的结石不能进行精确定位；④本方法不适用于对碘过敏试验阳性者。
　　综合上述对比，在静脉肾盂造影显影X线定位下行输尿管中、下段阴性结石体外震波碎石术具有对人体伤害小，手术条件相对要求较低，手术风险小，并发症少，病人的经济负担较轻的临床优点，且此法有较好的临床效果，值得临床推广应用。
　　[参考文献]
　　[1]袁超英，肖华平,袁杰，等.体外冲击波碎石治疗尿石症13年回顾[J].新疆医学杂志,2004，24（1）：96－97.
　　[2]李逊，吴开俊.经皮输尿管镜治疗尿路结石[J].中华泌尿外科杂志，1995，24（7）：427－429.
　　（收稿日期：2007-04-20）
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