股骨近端锁定加压钢板治疗老年股骨粗隆间Ⅲ\Ⅳ型骨折的疗效分析

来源:用户上传      作者: 林长生 李光荣 冷卫国 付 斌

　　【摘要】 目的 探讨使用股骨近端锁定加压钢板(LCP)治疗老年股骨粗隆间Ⅲ、Ⅳ型骨折的临床效果。方法 对36例老年股骨粗隆间Ⅲ、Ⅳ型骨折采用股骨近端LCP治疗,观察疗效。结果 36例均获得随访,时间6~14个月,平均8.4个月,骨折愈合时间3~6个月,平均3.4个月。按髋关节Hamis评分优(≥90%)30例,良(80~89分)6例,髋关节功能恢复优良率100%。结论 股骨近端LCP内固定治疗老年股骨粗隆间Ⅲ、Ⅳ型骨折有固定方法简单、创伤小、出血少、手术时间短、固定可靠、骨折愈合率高等优点,是治疗老年股骨粗隆间Ⅲ、Ⅳ型骨折的良好内固定器材。
　　【关键词】老年股骨粗隆间Ⅲ、Ⅳ型骨折;锁定钢板;内固定
　　
　　An analysis of curative effect of proximal femur locking compression plate fixation of intertrochanteric elderly Ⅲ,Ⅳ-type fractures
　　
　　LIN Chang-sheng,LI Guang-rong,LENG Wei-guo,et al.Luojiang Hospital,Deyang City,Deyang 618500,China
　　
　　【Abstract】 Objective To investigate the clinical effects of using proximal femur locking compression plate(LCP)in treatment of elderly intertrochanteric Ⅲ,Ⅳ fracture.Methods 36 elderly patients with intertrochanteric Ⅲ,Ⅳfractures using the treatment of proximal femoral LCP,were observed the effects.Results 36 cases were followed up for 6 to 14 months,mean 8.4 months,fracture healing time of 3 to 6 months,mean 3.4 months.30 cases was excellent according to hip Hamis point system(≥ 90%),six cases was well(80~89 points). Hipjointfunction recovery of excellent and good rate was 100%.Conclusion The internal fixationmethod of the proximal femoral LCP treatment of intertrochanteric elderly Ⅲ,Ⅳ-type fracture is simple,less trauma,less bleeding,shorter operative time,fixed and reliable,high rate of fracture healing benefits.It is good internal fixation devices of treatment of the intertrochanteric elderly Ⅲ,Ⅳ fracture.
　　【Key words】 Elderly intertrochanteric Ⅲ,Ⅳ-type fracture; Locking plate; Internal fixation
　　
　　随着社会人口老龄化,股骨粗隆间骨折发病率逐年增加。主要原因为老年人骨质疏松,虽然多为低能量损伤,也会造成严重的粗隆间骨折。为了减少高龄患者并发症的发生和降低致残率、死亡率,大多数学者主张早期手术治疗[1,2]。2006年4月至2009年3月,笔者采用股骨近端锁定钢板(LCP)治疗老年股骨粗隆间Ⅲ、Ⅳ型骨折36例,效果满意,现报告如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料 36例中,男22例,女14例;年龄55~88岁,平均64.5岁。致伤原因:摔伤28例,车祸伤5例,坠落伤3例。按Evans骨折分型:EvansⅢ型26例,Ⅳ型10例。根据Singh指数骨骼质量评价,Singh指数5级3例,4级26例,3级4例,2级3例。合并伤:腰1椎体压缩性骨折2例,桡骨远端骨折2例,肋骨骨折3例。36例患者中30例合并有高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺气肿、肺心病、脑血管疾病、冠心病中的一种或几种。
　　1.2 治疗方法
　　1.2.1 术前准备 完善相关实验室检查,术前适应性训练(股四头肌功能训练,深呼吸训练,卧床排便训练等)。短缩不明显的行患肢皮牵引,短缩明显的行胫骨结节骨牵引。有效的治疗合并症,必要时请内科配合治疗。术前半小时用一剂抗生素。
　　1.2.2 手术方法 持续硬膜外麻醉或全身麻醉。仰卧于骨科牵引手术床上。先行牵引复位,C形臂X线机透视位置满意后,采用髋关节外侧切口,显露大粗隆、股骨颈基底、股骨干上段。股骨小粗隆区内侧和内后侧骨折块明显分离者尽可能解剖复位,以恢复内侧和内后侧骨皮质的连续性。股骨距部粉碎性骨折或存在骨缺损者应植骨,尽量不剥离骨膜,选一适当长度的股骨近端解剖形锁定钢板,置于股骨大粗隆外侧,钢板上缘平大粗隆上缘,用细克氏针将钢板临时固定,在螺钉导向套筒的指引下,选择合适长度的锁定钉固定。放置引流管逐层缝合关闭切口。手术时间40~100 min,平均60 min;术中出血150~650 ml,平均350 ml。
　　1.2.3 术后处理 术后预防感染,使用低分子肝素钠预防下肢血栓形成。使用钙剂,维生素D3,降钙素等治疗骨质疏松。麻醉消退后指导患者开始股四头肌的功能锻炼。于术后三周左右鼓励患者扶拐不负重下地活动。骨质特别疏松者,适当延长至8周,视X线片骨折愈合情况确定负重行走时间。
　　2 结果
　　本组36例均获随访,时间6~14月,平均8.4个月,切口愈合良好,无感染发生。经X线片检查,骨折愈合时间3~6个月,平均3.4个月,无畸形愈合、短缩、髋内翻发生,无钢板断裂、螺钉松动、断钉现象。髋关节功能评定根据Hamis评分优(≥90分)30例,良(80~90分)10例,髋关节功能恢复优良率100%。
　　3 讨论
　　3.1 病因 股骨粗隆间骨折常因高龄老人骨质疏松,外伤后导致骨折发生。多发生于60岁以上的人群,占髋部骨折的50%以上。该部位骨折保守治疗难以达到解剖复位,致残率、并发症发生率及病死率高。因此多采用切开复位内固定。选择合适的内固定器材,从而获得骨折端的稳定固定,促进骨折早期愈合,减少并发症是目前临床面临的重要课题。
　　3.2 治疗方法选择 由于股骨粗隆部骨质疏松,股骨头及颈部受力时,在粗隆间形成一较大的弯矩,特别是在Ⅲ、Ⅳ型骨折,内外侧骨性支撑被破坏,治疗比较困难。易形成髋内翻,采用牵引等闭合方法治疗,需长期卧床,易形成坠积性肺炎等并发症,死亡率高,骨折畸形愈合多。目前多数学者认为对可能耐受手术且能骨折复位满意的患者手术为首选。手术目的:手术治疗的根本目的是对复位后粗隆间骨折进行牢固稳定的固定,患者可尽早离床利于功能恢复[3],有助于降低内科并发症及死亡率。

　　现有内固定材料较多,近年来为大家公认的应用效果最好的为DHS系统,适用于各种类型股骨粗隆间骨折,具有结构牢固、滑动加压功能,能维持骨折轴向嵌压,同时可通过负重能产生轴向活动,有利于骨折端的稳定接触,可增加骨折端抗折弯力、抗扭曲力,有利于骨折端愈合,减少髋内翻畸形发生。DHS钉抗弯强度大,可使患者早期下床活动锻炼。但DHS钉容易发生股骨头切割作用,虽然生物力学测试有较强的抗轴向应力,但其在股骨头内是单钉固定,不能有效地防止骨折端旋转,同时钉道骨缺损大[4]。作者还发现,当其股骨粗隆部外侧骨结构受到破坏时,DHS系统的滑动加压功能就失去意义,钢板及股骨上段内移,严重影响骨折部的稳定,导致骨折延迟愈合或不愈合率增加。
　　3.3 术前准备 粗隆间骨折患者多为老年人,原则上在术前准备完善后尽快手术,部分患者因数日卧床及疼痛,很快出现严重并发症。平卧使膈肌上抬,使得肺有效运动容积下降,易出现肺部感染。在严密观察治疗内科合并症的同时,只要无心、肺、肝、肾及脑等脏器失代偿疾病均可手术。
　　3.4 LCP优点 粗隆间骨折内固定方法较多,如DHS、DCS、伽马钉、角钢板、解剖型非锁定钢板等均取得了较满意疗效。但有报道[5]这些内固定对股骨近端粉碎性骨折术中复位均较困难,而且本人在多年使用DHS固定股骨粗隆间骨折时还发现当其股骨粗隆部外侧骨皮质的完整性遭受破坏的病例,加压钉就失去意义,起不到加压作用,而且在术后的功能锻炼中会出现钢板和股骨上段内移,所导致的问题是:骨折端不稳定,骨折延期愈合或不愈合,肢体短缩。解剖型非锁定钢板,可多点固定,术中可获得较好的复位效果,但螺钉在钢板内有一定的活动范围,起不到支撑作用,不能对抗剪应力,术后早期复位效果尚可,但持久性较差,容易发生髋内翻[6]。而解剖型锁定钢板,对此类骨折有独特的优越性:①依照股骨粗隆部的解剖形态制成,从结构上与股骨上端大粗隆部较为贴合匹配,无需预弯,使用方便,对股骨粗隆外侧骨块包容较好,可以有效的控制固定大粗隆碎骨块;②钢板的螺钉通过锁定孔与骨骼固定,呈多角度锁定在一起后形成了一个牢固的整体,既可以维持肢体的长度,又可控制旋转与轴向对位,避免螺丝钉的松动及I、II期的骨折复位丢失,能有效的控制剪应力,提供了早期功能锻炼的良好条件;③不剥离骨膜,接骨板和骨干表面是依靠点状接触固定,带锁定头的螺钉被牢固地锁扣于接骨板上,在骨面上不会发生额外的压力,降低了接骨板对骨膜的压迫性损伤,以最大限度保护骨膜的完整性,有利于骨折的愈合;④螺丝钉锁定后,遏制了螺丝钉的滑动退出,降低了骨折内固定最常见的并发症-螺丝钉脱出的发生率。
　　4 结论
　　股骨近端LCP内固定治疗股骨粗隆间Ⅲ、Ⅳ型骨折有固定方式简单、可靠、创伤小、出血少、手术时间短、固定可靠、骨折愈合率高等优点。未出现髋内翻、关节僵直、螺钉脱钉、钢板松动断裂等并发症,是治疗股骨粗隆间Ⅲ、Ⅳ型骨折的良好固定器材。
　　参 考 文 献
　　[1] 刘海春,陈允霞,杨子来,等.股骨粗隆间粉碎性骨折不同内固定疗效分析.中国骨与关节损伤杂志,2005,20(1):318.
　　[2] 王亦璁.骨与关节损伤和疾病的诊断分类及功能评定标准.清华大学出版社,2002:216-217.
　　[3] 武勇,孙林,安贵生,等.股骨近端髓内针(PFN)治疗转子部骨折.中华创伤骨科杂志,2004,2:129-131.
　　[4] 吴玮杰,宋世泽.4种手术方法治疗股骨转子间骨折疗效分析.临床骨科杂志,2008(6):553-555.
　　[5] 肖耀广.股骨近端解剖钢板内固定术后髋内翻原因分析.中国矫形外科杂志,2006,8:633.
　　[6] Lin H,Heppp,Rose T,et al.The angle stable Locking Proximal humerus plate for Proximal humeral fractunes using a small anterior lateral deltoid splitting approach techninque and first results.zentralbichir,2004,1:43-48.

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