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STARR手术在直肠前突治疗中的应用

来源:用户上传      作者: 王丽峰

  [摘要]目的评价STARR手术治疗直肠前突的临床疗效及安全性。方法将80例直肠前突患者随机分为两组,A组48例患者采用STARR手术,B组32例患者采用传统手术。观察两组患者的手术时间、术后住院时间、疼痛程度、术中出血量、治疗效果和平均住院费用。结果A组治疗有效率达100%;B组有效率87.5%,两组有效率比较,差异有统计学意义(P<0.05)。A组在手术时间、术后住院时间、术后第1d疼痛程度及术中出血量方面均低于B组,差异有统计学意义(P<0.05)。A组平均住院费用高于B组,差异有统计学意义(P<0.05)。结论STARR手术治疗直肠前突,是一种临床疗效显著,安全可靠的新方法,但住院费用高。
  [关键词]STARR手术;直肠前突;治疗
  [中图分类号]R657.1
  [文献标识码]A [文章编号]1672-4208(2010)13-0033-02
  
  直肠前突是出口梗阻型便秘的常见原因,传统的手术治疗方法是经直肠或阴道对前突部分进行修补,效果往往不好,而且存在手术操作难度大、并发症多、手术后复发率高等问题。直肠下端黏膜切除术(stapledtransanalrectalresection,STARR)治疗直肠前突是年近来意大利学者Longo提出的用于治疗直肠前突的新术式,临床取得了满意的疗效。现回顾性分析我科2008年3月~2009年8月同期治疗直肠前突患者两种术式的临床资料,比较两种术式的疗效,现报道如下。
  
  1 材料与方法
  
  1.1 临床资料 将我科2008年3月~2009年8月收治的80例直肠前突患者随机分为两组,STARR手术组(A组)48例患者采用STARR手术,传统手术组(B组)32例患者采用传统手术。全部患者均为女性。A组42例,平均年龄51.6岁,其中直肠前突Ⅱ度17例,Ⅲ度31例;并有直肠黏膜内脱垂19例,有会阴下降8例,元并发症者21例。B组32例,平均年龄56.2岁,其中直肠前突Ⅱ度13例,Ⅲ度19例;有直肠粘膜内脱垂15例,有会阴下降4例,无并发症者13例。两组病人年龄、直肠前突程度、并发症差异均无统计学意义(P>0.05)。
  1.2 手术方法:
  1.2.1 STARR手术 手术前日口服硫酸镁清肠,术前清洁灌肠,腰硬联合麻醉或者全身麻醉,折刀位,两把吻合器均采用法兰克曼公司生产的32mm一次性消化道吻合器。手术时经肛门置人透明扩肛器取出内栓并将之与肛周皮肤缝合固定。在肛镜缝扎器的指引下首先在直肠前突的上部(齿线上方约5-6cm)直肠黏膜下层作一环形荷包,取出肛镜缝扎器,置入吻合器收紧缝线,用带线器将缝线从吻合器的两侧孔中拉出,牵引荷包线,收紧吻合器击发,完成直肠下端黏膜的切除和缝合。取出吻合器,检查吻合部位完整度及是否有出血,如有搏动性出血和明显渗血,应用可吸收线缝扎止血。应用同样的办法,在直肠前壁直肠前突的中部(齿线上方约2-4cm)重复以上过程,同时操作过程中用压肠板将直肠后壁遮挡,从而防止直肠后壁黏膜进入吻合器。上面的荷包切除直肠黏膜及部分黏膜下层,宽度约4~6cm;下面的荷包切除直肠前壁黏膜及部分黏膜下层,宽度约2~4cm。术后放置肛管引流,从而起到排气及观察出血量的作用。
  
  1.2.2 传统手术 术前3d行甲消唑和庆大霉素肠道准备,同时用1:5000苯扎溴胺100~150ml行阴道冲洗,2次/d。手术前日口服硫酸镁清肠,术日清晨清洁灌肠。取截石位,距阴道外口下部皮缘1.0~1.5cm中线处切开阴道后壁,至距宫颈口约2cm处,向两侧分离直肠阴道间隙,至可见到提肛肌肌束处。彻底止血后缝合松弛受损的肛提肌,接着用1-0号铬制肠线从宫颈口开始将直肠前壁浆肌层横向折叠缝合。然后将阴道后壁沿切口作倒“V形”切除,用1-0肠线连续锁边缝合关闭阴道后壁。检查无出血及直肠壁损伤后,用碘仿纱布团压迫阴道后壁48h以减少出血。
  1.3 观察指标 手术时间、术后住院时间、术后疼痛程度、术中出血量、治疗效果和平均住院费用。
  1.4 判定标准 参照赵征元等(1993年)提出的直肠前突疗效判定标准。(1)治愈:每日排便l~2次,5min左右排尽。直肠指诊:直肠袋状凹陷消失,无粪块积存,肛管测压压力恢复正常。排粪造影:直肠功能解剖恢复,肛管狭窄消失,钡剂完全排空。(2)好转:2~3d排便1.次,每次排便时间较前缩短,排便规律不十分明显,间断用泻药,偶有腹胀。直肠指诊:直肠袋状凹陷消失,有少量的粪块积存,肛管压力恢复正常。排粪造影:直肠功能解剖恢复,肛管狭窄消失,钡剂基本排空。(3)无效:症状同术前。直肠指诊:直肠袋状凹陷消失,壶腹部有粪块积存,肛管压力仍高。排粪造影:直肠功能解剖恢复,肛管内仍有轻度狭窄,钡剂不能完全排空。
  
  2 结果
  
  所有患者均一次手术成功,A组48例术后随访半年直肠指诊前突消失,吻合口无狭窄,排粪造影显示直肠前突完全消失,患者术后排便困难症状缓解,有效率达100%。B组病人术后随访半年到1年,临床症状完全缓解28例,有效率87.5%,A组治疗有效率高于B组,差异有统计学意义(P<0.05)。A组在手术时间、术后住院时间、术后第1d疼痛程度及术中出血量方面均低于B组,差异有统计学意义(P<0.05);A组平均住院费用高于B组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。
  
  3 讨论
  
  直肠前突又称直肠膨出,实际是直肠前壁和阴道后壁的疝。这在经产女性中极为常见,是造成出口梗阻型便秘的重要原因之一,往往需手术治疗。
  手术治疗的原则为消除薄弱区,修补缺损。传统治疗术式主要有三种:(1)经直肠内修补,Seha-payah法和Khubchandani法。(2)经直肠闭式修补(Block)法。(3)直肠内封闭缝合法。经直肠入路修补直肠前突,手术方法虽然简便,但手术后的并发症多。经直肠闭式修补也有可能封闭不完全,手术后易复发。
  STARR术式采用两把PPH吻合器,分别切除直肠中下端的前壁及后壁冗长、脱垂的黏膜和黏膜的下层,缩小了直肠前突的宽度和深度,吻合口部位的炎症使黏膜下层与肌层瘢痕粘连,加强了直肠前壁的力量,减轻直肠前突的程度,同时消除了直肠下端排便时形成的囊袋状结构,恢复了直肠正常解剖结构的动态功能,使直肠的顺应性较术前降低,故可改善各种症状。该术式同时解决直肠黏膜内脱垂、痔疮等,消除以上疾病引起的临床症状,提高了疗效。此术式具有治愈率高、创伤小、患者术后疼痛程度轻、可有效避免传统术后出现的并发症以及直肠前突存留等优点。
  总之,与传统术式相比,STARR治疗直肠前突具有手术时间和术后住院时间短、疼痛程度明显减轻、出血少、便秘症状改善显著等优点,但本手术的缺点是术中使用两把吻合器,使住院费用明显增加。


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