胸腔镜辅助内固定术与保守疗法在多发肋骨骨折治疗中的疗效比较研究
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【摘 要】 目的：比较胸腔镜辅助内固定术与保守疗法在多发肋骨骨折治疗中的疗效。方法：32例多发肋骨骨折采取胸腔镜辅助内固定，20例采用保守疗法。结果：胸腔镜辅助内固定术组患者术后骨折愈合良好，住院时间短，无并发症发生，比保守疗法具有优势。结论：胸腔镜辅助内固定术具有微创、疗效佳、并发症少的优点，是值得推广应用的一种新的治疗方法。
【关键词】 多发肋骨骨折；胸腔镜；保守疗法；疗效
The clinical curative effect of internal fixation under VATS compared with conservative therapy in multiple fractured ribs
Zhengsheng
(Chongqing three gorges central hospital,404000)
【Abstract】Objective To compare curative effect of auxiliary fixation under VATS in multiple fractured ribs with conservative therapy. Methods 32 cases of multiple fractured ribs were taken internal fixation under VATS,and 20 cases were treated by conservative therapy. Results The patients treated by internal fixation under VATS fractured healing well,whose length of stay were short with no complications,all better than conservative treatment. Conclusion The internal fixation under VATS is minimally invasive, efficacy, with less complication, which is worth popularization and application as a new treatment.
【Keyword】multiple fractured ribs;VATS; conservative therapy; curative effect
肋骨骨折在闭合性胸部创伤的发生率高达85%，是胸部创伤最常见的形式[1]。多发性肋骨骨折常伴有连枷胸、血气胸及严重疼痛，造成呼吸运动受限，且容易导致肺部感染，严重时发生呼吸、循环衰竭等并发症，可危及患者生命。对多发性肋骨骨折的治疗，可采用非手术保守疗法或手术复位内固定术。2007年8月到2010年3月，本院收治多发肋骨骨折52 例，其中32 例行胸腔镜辅助肋骨骨折复位内固定术， 其余20例采用传统保守疗法，现将治疗结果比较报道如下。
1 对象与方法
1.1 研究对象
52 例患者均经肋骨X 线片或CT确诊为多发性肋骨骨折，均有骨折端明显移位或多根、多处骨折或胸廓塌陷畸形。其中男性34 例，女性18 例；年龄18~72 岁，平均45.2±7.6 岁。致伤原因：交通事故38 例，钝器伤6 例，坠落伤8 例。伤情分类：闭合性骨折43 例，占82.7%；开放性骨折9 例，占17.3%；单侧多发肋骨骨折42 例，占80.8%，双侧多发肋骨骨折10 例，占19.2%。52 例患者中，合并肺挫伤48例，合并血气胸28 例，合并同侧锁骨骨折4例，合并胸椎骨折3 例。52 例患者的临床症状均表现为不同程度的胸痛、反常呼吸和呼吸困难等。
1.2 研究方法
1.2.1 治疗方法
32例患者采用胸腔镜辅助复位内固定术。术时患者取侧卧位，采用全身麻醉双腔气管插管。在胸腔镜辅助下对肋骨骨折发生具体部位进行准确定位，设计切口位置，多经“听三角”行纵切口或横切口。进入肌层后，沿各肌肉走行方向暴露骨折端，清除碎骨并磨平断端，消除周围血凝块，小心将骨折断端处骨膜剥离，避免伤及肋间动脉、神经，给予解剖复位。如骨折端位置偏前，难以显露，可以加作骨折端表面小切口，根据探查结果行肋骨重点固定术。在胸腔镜的监视下，用相应型号骨孔尺行肋骨骨髓腔扩髓，将肋骨钉从骨折的两个断端插入肋骨骨髓腔内行内固定，两侧用吸收缝线捆绑，再选择肋骨位置固定。术后均再行胸腔镜探查排除局部出血等情况；全组病人均常规行术侧胸腔闭式引流术，并鼓励患者咳痰及做深呼吸运动，均在2-3d后拔胸引流管。其余20例患者采用传统非手术保守疗法，包括胸带外固定、抗感染、止血、祛痰、镇痛等。
1.2.2 分析方法
统计分析采用SPSS 18.0统计分析软件包。计量资料采用 进行统计描述，t检验进行统计推断，计数资料根据资料特点采用 检验或确切概率法进行统计推断。
2 结果
52例患者全部达到临床治愈。住院时间12~28d，平均12.2d，其中胸腔镜辅助内固定术患者平均住院10.5d，保守治疗组患者平均住院18.3d，胸腔镜辅助内固定术可以缩短多发肋骨骨折患者的住院时间。内固定患者术后胸痛明显减轻、胸廓恢复正常形状，呼吸功能改善显著，术后5d内均可下床活动，无肺部感染、胸腔积液、脓胸、肺不张等肺部并发症发生；保守治疗的20例患者中有1例出现骨折侧胸腔积液，3例出现肺部感染，并发症发生率为20%，胸腔镜辅助内固定术并发症发生率低于保守疗法。具体结果见下表。
VATS辅助内固定术与保守疗法疗效比较
疗法 住院时间(d) 并发症(%)
VATS辅助内固定术 10.5±2.9* 0.0**
保守疗法 18.3±4.2 20.0
合计 12.2±3.5 7.7
*经t检验，差异有统计学意义(P<0.01)
**经确切概率法，差异有统计学意义(P<0.01)
52例患者出院后均随访2~6个月，经门诊摄X线片复查骨折愈合情况。经胸腔镜辅助内固定术患者手术部位肋骨骨折处均对位、对线良好，无骨折不愈合，病人胸廓完整性良好，无骨折胸廓畸形发生，外观满意；保守治疗患者有4例出现程度不等的疼痛伴骨折端移位及胸膜反应等。
3 讨论
胸部外伤造成的多发性肋骨骨折常为多根多处肋骨骨折，可造成胸壁不稳定、胸壁软化、反常呼吸运动、连枷胸等。在多发性肋骨骨折的传统治疗中，多采用制动、多头胸带包扎固定或胸廓外固定，辅以镇痛、抗感染祛痰等。保守治疗虽然操作简单，可以避免手术的创伤及术中风险，但其治疗时间长，且常常因为临床镇痛药物效果不佳，致患者胸部疼痛明显且维持时间较长，呼吸困难症状难以改善。患者咳嗽无力，呼吸道
分泌物增加，且因外固定限制了患者活动，容易引起肺部感染及肺不张等并发症。错位的骨折端容易损伤肋间神经、血管，骨折愈合后出现不同程度的胸廓塌陷、畸形，影响美观。此外，肋骨畸形愈合或不愈合、胸膜粘连、肺不张或肺功能减低骨折固定不牢靠时在恢复期仍会出现骨折端进行性移位，导致胸廓畸形、肺活量减少和胸腔容量丢失。
由于手术固定器械与内固定材料的快速发展，在多发性肋骨骨折的治疗中采用内固定器械进行手术内固定治疗已逐渐成为趋势。相比保守疗法，手术内固定术后患者胸痛症状可明显好转，同时呼吸困难症状缓解，并达到了尽最大限度恢复胸廓原有形态，改善了限制性通气功能障碍[2-3]。
胸腔镜由于创伤小，在胸部创伤中的应用越来越广泛[4]，经胸腔镜辅助内固定术具有如下优点：在胸腔镜下视野清晰，没有盲区，肋骨骨折端定位准确，能精确的选择手术切口, 避免大切口, 使骨折端解剖复位，能迅速止血，明显减轻患者疼痛，较大程度的改善患者的呼吸功能；术后胸膜渗出少，胸腔引流管的留置时间缩短，伤口愈合快，住院时间缩短，在52例患者的临床治疗中发现，手术患者的住院时间远远少于保守治疗的患者；同时可在术中对患者其他合并症进行同期处理，术后并发症发生率明显低于保守治疗[5-7]。
因此，胸腔镜下多发性骨折内固定术相比保守疗法及传统手术疗法具有快速、微创、痛苦少、并发症少、治疗效果好等优势，在多发性肋骨骨折的治疗中值得推广使用。
参考文献
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