血流量对不同体重维持性血液透析患者透析充分性的影响

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　　【摘要】目的探讨血流量对不同体重维持性血液透析患者透析充分性的影响。方法选择我院血液透析中心维持性血液透析患者332例,记录患者干体重、超流量、计算KT/V、URR，根据KT/V是否达标将患者分为KT/V ≥ 1.2和KT/V ＜ 1.2两组，比较两组干体重、年龄、超滤量、血流量、KT/V和URR的差异。对KT/V＜1.2的大体重患者，在心血管状况和内瘘血流量允许的情况下，增加患者血流量，观察KT/V的达标率和KT/V、URR变化。结果1、332例患者中KT/V ≥ 1.2的227例，占68.4%；KT/V ＜ 1.2的95例，占31.6%。对KT/V ≥ 1.2和KT/V ＜ 1.2两组进行比较，发现：（1）两组间在年龄、超滤量、血流量方面无统计学差异（P＞0.05）；（2）干体重存在统计学差异（P＜0.05），KT/V ≥ 1.2组干体重显著低于KT/V ＜ 1.2组（59.7±9.14 vs 73.3±11.3）；（3）KT/V ≥ 1.2组URR显著高于KT/V ＜ 1.2组（P＜0.05）。2、对KT/V＜1.2的大体重（平均体重73.8±8.5kg）患者，在心血管状况和内瘘血流量允许的情况下，对其中50例患者增加血流量，由以前平均血流量228.7±21.5 ml/min升至调整后平均血流量259.3±16.1 ml/min，结果显示血流量增加前50例患者的KT/V均小于1.2，血流量增加后KT/V≥1.2的达23例，占46.0%，显著提高了KT/V的达标率。3、血流量增加后50例大体重患者的KT/V显著升高（1.17±0.15 vs 1.04±0.11，P＜0.05），URR显著增加（0.63±0.05 vs 0.58±0.04，P＜0.05）。结论血流量对不同体重维持性血液透析患者透析充分性存在明显的影响，对体重较大的患者提高血流量后URR及Kt/V明显提高且达标率增加，血流量是影响血液透析充分性的重要因素之一。
　　【关键词】血液透析充分性；尿素清除指数；尿素下降率；血流量；干体重
　　
　　随着透析技术水平的飞速发展，透析患者不断增多，生存时间延长，透析患者的生存质量问题日益受到关注。为了提高慢性维持性血液透析患者的生存质量，必须做到透析充分和保证透析质量。近二十年来，尿素动力学指数(KT/V)、尿素下降率(URR)广泛应用于维持性血液透析充分性的评估[1，2]。理论上讲，血流量不足将影响透析充分性，一般要求血流量每分钟至少达体重的4倍[3]，但实际工作中缺少血流量对不同体重维持性血液透析患者Kt/V、URR的定量影响研究，对血流量对透析充分性的影响缺乏足够认识，从而人为造成部分体重较大患者透析不充分。本文通过观察我院血液净化中心维持性血液透析患者血流量、干体重、与Kt/V、URR之间的关系，探讨血流量对不同体重维持性血液透析患者透析充分性的影响，进一步明确血流量在维持性血液透析治疗质量控制中的作用。
　　1资料与方法
　　1.1一般资料选择2008 年12 月―2009 年12 月在我院血液透析中心行规律维持性血液透析患者332例,所有患者符合慢性肾脏病5期诊断标准,以维持性血液透析为生存条件,稳定透析1个月以上，以自体动静脉内瘘建立血管通路。男170 例,女152例;平均年龄58.14±14.87岁。透析龄中位数28个月（1个月-164个月），平均干体重64.9±11.7kg。原发病情况：慢性肾小球肾炎109例，糖尿病肾病87例，高血压肾损害77例，慢性间质性肾炎24例，多囊肾20例，梗阻性肾病7例，痛风肾4例，狼疮性肾炎3例，类风湿性关节炎1例。入组患者日常生活可自理，饮食尚可，步入步出透析室，近3个月内均无低血压、感染、心力衰竭、活动性疾病、恶性肿瘤等合并因素。
　　1.2方法患者每周透析3次,每次透析4.0h ,均采用德国费森尤斯4008B 和4008S 型透析机,碳酸氢盐透析。透析器为FreseniusF6,超滤系数5.5mL/ (h・mmHg) ,透析器膜面积1.3m2 ,透析液流量500mL/min ,采用普通肝素或低分子肝素抗凝,透析器和管路为一次性使用。在血液净化前及结束时停止血泵，从动脉端采取血标本，常规临床检验方法测定血液净化前、后血尿素氮浓度，记录透析时间、超滤量、透析后体重，计算尿素动力学指数（Kt/V）及尿素下降率（URR）。Kt/V值应用Daugirdas第二代对数公式Kt/V=-In(R-0.008t )+(4-3.5R)UF/W来计算，其中In是自然对数;R是(透析后BUN)/ (透析前BUN);t 是 一次透析的时间，用小时表示;UF是超滤量，用升表示;W是患者透析后的体重用公斤表示[4,5] 。 URR= 100( 1- Ct/CO)， 其中Ct是透析后血尿素氮浓度,CO 是透析前血尿素氮浓度。
　　1.3 根据KT/V是否达标将患者分为KT/V ≥ 1.2和KT/V ＜ 1.2两组，比较两组年龄、超滤量、血流量、干体重、KT/V和URR。
　　1.4对KT/V＜1.2的大体重患者，在心血管状况和内瘘血流量允许的情况下，增加患者血流量，观察KT/V的达标率和KT/V、URR变化。
　　1.5统计学处理计量资料用x ±s 表示,采用SPSS 统计软件进行统计分析,组间数值比较采用单因素方差分析，自身对照采用t检验， P <0.05为有显著性差异。
　　2 结果
　　2.1入组的332例患者中KT/V ≥ 1.2的227例，占68.4%；KT/V ＜ 1.2的95例，占31.6%。根据KT/V是否达标将患者分为KT/V ≥ 1.2和KT/V＜1.2两组进行比较，发现：（1）两组间在年龄、超滤量、血流量方面无统计学差异（P＞0.05）；（2）干体重存在统计学差异（P＜0.05），KT/V ≥ 1.2组干体重显著低于KT/V＜1.2组（59.7±9.14 vs 73.3±11.3）；（3）KT/V ≥ 1.2组URR显著高于KT/V ＜ 1.2组（P＜0.05）。
　　2.2对KT/V＜1.2的大体重（平均体重73.8±8.5kg）患者，在心血管状况和内瘘血流量允许的情况下，对其中50例患者增加血流量，由以前平均血流量228.7±21.5 ml/min升至调整后平均血流量259.3±16.1 ml/min。结果显示血流量增加前50例患者的KT/V均小于1.2，血流量增加后KT/V≥1.2的达23例，占46.0%，显著提高了KT/V的达标率。
　　2.3血流量增加后50例大体重患者的KT/V显著升高（1.17±0.15 vs 1.04±0.11，P＜0.05），URR显著增加（0.63±0.05 vs 0.58±0.04，P＜0.05）。
　　3 讨论
　　血液透析 (Hemodialysis，HD)是一种血液净化疗法，它替代了部分肾脏的排泄功能(但不能替代正常肾脏的内分泌和新陈代谢功能)，是治疗终末期肾脏病的最有效措施之一[6]。其作为一种常规治疗手段已非常普及和成熟，成功挽救了众多尿毒症患者，使部分患者能长期存活。但是，作为一种治疗手段，血液透析技术仍有其局限性，血液透析疗法仍然是一种死亡率高，生活质量不够理想和高花费的治疗模式，患者仍有较多的短期和长期并发症[7]。因此，对已经血透的患者，减少并发症、降低死亡率、提高生活质量和减少治疗花费是摆在我们面前的艰巨任务。越来越多的研究证据表明，充分透析可以提高患者长期生存率、降低死亡率、改善生活质量[8]。近二十年来，尿素动力学指数(KT/V)、尿素下降率(URR)广泛应用于维持性血液透析充分性的评估[1，2] ，为透析方案的确定、指导血液透析质量发挥着重要的作用。影响血液透析充分性的因素很多，如蛋白分解率、透析时间、血管通路、血液再循环量大、血流量、透析液流量不足[9]、运动因素[10]、以及透析器复用、多次停止透析、缩短透析时间、透析器内凝血导致血室内容量降低、低温透析等。其中血流量不足是影响透析充分性的重要因素之一，理论上一般要求血流量每分钟至少达体重的4倍[3]。低于200ml/min将影响尿毒症毒素清除，高于300ml/min也不明显增加其清除率[11]。在我国不少透析中心对在透析时应达到足够的血流量并未给予足够重视，以及在临床中，由于患者心血管功能下降、对体外循环耐受性差异及血管通路条件等，部分患者血流量达不到要求，造成透析不充分及经济损失。依据K/DOQl指南2002年版，规定对于几乎无残存肾功能、每周透析3次的成年走透患者的最低剂量，以Kt/V≥ 1.2、URR≥ 65%作为达到充分透析的最低标准。我们观察了322例维持性血液透析患者的透析充分性，每周透析3次，每次4.0小时，均应用FreseniusF6, KT/V ≥ 1.2的227例，占68.4%；KT/V ＜ 1.2的95例，占31.6%，根据KT/V是否达标将患者分为KT/V ≥ 1.2和KT/V＜1.2两组进行比较，发现两组间在年龄、超滤量、血流量方面无统计学差异（P＞0.05）,而干体重却存在统计学差异（P＜0.05），KT/V ≥ 1.2组干体重显著低于KT/V ＜ 1.2组（59.7±9.14 vs 73.3±11.3）,不同体重的血透患者给予了相同的透析剂量，忽视了血流量对透析充分性的影响，导致大体重患者透析不充分。我们针对50例KT/V＜1.2的大体重（平均体重73.8±8.5kg）患者，考虑其体型大，尿素分布容积过高，导致透析剂量不足，在心血管状况和内瘘血流量允许的情况下，增加透析时血流量，随着血流量的增加，URR及Kt/V明显提高且达标率增加。

　　尿素的有效清除是由透析器的膜通透性、表面积以及血液与透析液的流量共同决定的[12]，常规血液透析透析液流量规定在500ml/min，因此在相同的透析膜、透析时间内，应重视血管通路血流量不足造成的负面影响，因为在临床实际工作中，透析膜与透析时间相对不变。当Kt/V＜1.2、URR＜65%，血液透析不充分时，应检查是否由于血流量不足造成。血液透析时应参考患者的“干”体重，改善血管通路条件，积极治疗心血管疾病，提高患者耐受性，保证足够的血流量是实际工作中必须引起重视的因素。
　　
　　参考文献
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