急性肺栓塞29例临床分析

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　　【中图分类号】R563.5 【文献标识码】B 【文章编号】1672－3783(2011)05－0049－01
　　【摘要】 目的：对急性肺栓塞进行临床分析，提高对本病的认识水平，减少误诊漏诊。方法：对29例急性肺栓塞患者的临床资料进行回顾性分析总结。结果：本组患者临床表现中以呼吸困难、胸闷、气短最常见，占89.7%，其次胸痛，占44.8%，而表现呼吸困难、胸痛、咯血三联征仅3例，占10.3%。检测D-二聚体超过500ug/L者26例，占89.7%，其余3例在200―400ug/L之间。25例行超声心动图检查13例有肺动脉高压。ECG表现为S1QIIITIII4例，占13.8%。本组初诊误诊10例，误诊率34.5%。结论：急性肺栓塞的临床症状、体征不典型，误诊率高；D-二聚体诊断肺栓塞敏感性高；应提高对该病的诊断意识，结合医技检查进行诊断。
　　【关键词】肺栓塞 误诊 D-二聚体
　　 急性肺栓塞是内源性或外源性栓子阻塞肺动脉及其分支，引起肺循环障碍的临床或病理、生理综合症，是心肺血管疾病中常见的急症，易误诊、漏诊。其误诊、漏诊率高达70―90%［1］笔者在盛京医院进修时收集该医院2010.1 ―9月份住院并确诊的29例急性肺栓塞病例，对其临床资料进行分析，旨在提高临床医生对急性肺栓塞的认识，早期诊断，及时治疗。
　　1 临床资料
　　1.1 一般资料：29例急性肺栓塞中男12例 ，女17例。年龄26岁――84岁。诱发因素：下肢深静脉深血栓形成（DVT）20例，单例17例，余3例双下肢静脉血栓。5例近期手术及卧床。2例骨折1个月内，脑卒中后1例，妊娠晚期1例，其中6例合并恶性肿瘤。
　　1.2 临床表现：胸闷、气短、及不同程度呼吸困难26例，占89.7%，胸痛13例，咯血或痰中带血4例，晕厥7例，其中合并呼吸困难、胸痛、咯血三联征者仅3例。体检中血压下降6例，心率>100次/分12例，呼吸增快>22次/分14例，发绀8例，双下肢相应部位周径相差1cm者17例。
　　1.3 医技检查：D-二聚体>500 ug /L26例。PaO2〈70mmHg12例,PaCO2〈35mmHg17例，（部分患者在吸氧状态下）。ECG异常17例，包括窦速，ST― T改变，右束支传导阻滞，顺钟向转位，S1QIIITIII,其中S1QIIITIII 4例。25例行心脏彩超检查：肺动脉高压13例，三尖瓣返流7例，右室大13例。肺增强CT扫描28例可见肺动脉分支充盈缺损。合并胸腔积液7例。1例增强螺旋CT未见明确肺 栓塞，但核素肺通气/血流灌注扫描不匹配，提示肺栓塞。
　　1.4 误诊情况：初诊误诊(包括在外院误诊)10例。误诊为肺炎4例，冠心病急性冠脉综合症4例，心衰1例，COPD1例。
　　1.5 治疗：6例行rt-PA50mg溶栓。其余抗凝治疗。
　　 2 讨论
　　 2.1 误诊原因：1）肺栓塞临床表现多种多样，症状、体征缺乏特异性，第7版教科书说具有呼吸困难、胸痛、咯血典型三联征者不足20%。本组仅3例，占10.3%。国外误诊率达67%，国内误诊率达76.6% ［2］。本组误诊率34.5%。低于上述数值,因盛京医院为知明的大医院,诊断水平高。2）对肺栓塞认识不足，没有重视高危因素，没有仔细查体，尤其是双下肢髌骨上15cm及下10cm周径对比。
　　 2.2 体会肺栓塞早期诊断注意事项：1）重视其高危因素：文献报道，下肢深静脉血栓形成(DVT )与肺栓塞的发病有密切关系，55%---66%DVT者并发肺栓塞［3］，本组有20例下肢DVT，占68.9%。另外部分还与 外科手术、骨折、肿瘤、分娩、口服避孕药、长期卧床、高龄等因素有关。提示有上述易患因素病人，一旦出现临床难以解释的呼吸困难、胸痛、咯血、昏厥、低血压、呼吸浅快，首先应考虑到肺栓塞可能，及时行血气分析，心电图、D-二聚体、增强螺旋CT、核素肺通气/灌注扫描、肺动脉造影等检查，尽快明确诊断。2）对怀疑急性肺栓塞患者，D-二聚体是首选的筛查方法。血浆中其含量增高，表明体内有血栓形成及溶解发生，可以作为无创性性体内血栓形成的指标。［4］相关文献报道，D-二聚体 对急性 肺栓塞的阴性预测价值接近100% ［5］，也就是D―二聚体不高，可以排除急性肺栓塞。D-二聚体 阳性虽不能确诊，但提高了对急性肺栓塞的诊断意识。3）肺栓塞患者76%有低氧血症，93%有低碳酸血症，因此血气分析显示PaCO2及PaO2均降低时应该想到肺栓塞可能性［6］。4）当ECG出现电轴右偏，顺钟向转位，S1QIIITIII，完全或不完全右束支传导阻滞，应想到有肺栓塞的可能。5）．肺栓塞的超声间接征象可以提示诊断：如右室大，肺动脉高压等。另外，下肢深静脉血栓检查也有助于肺栓塞诊断。6）肺动脉造影是诊断肺栓塞的金标准，但为有创性检查。而增强螺旋CT、肺核素通气灌注扫描可作为首选确诊肺栓塞的无创性检查。增强螺旋CT直接征象：肺动脉内完全/部分充盈缺损，间接征象：肺野楔形密度增高影、条带状高密度区或盘状肺不张，中心肺动脉扩张及远端血管分支减少或消失。核素肺通气/血流灌注扫描：肺段分布的肺血流 灌注缺损，并与通气显像不匹配。
　　 结论：急性肺栓塞的临床表现不典型，临床医生必须提高对肺栓塞认识，重视其高危因素，熟悉其临床表现,充分利用各种医技检查,并进行综合分析,以减少误诊和漏诊。对未发现明确危险因素的患者，应注意其中部分人存在隐藏的危险因素，如：恶性肿瘤等，早期诊断及时治疗，提高患者生存率。
　　参考文献
　　［1］ 王乐民，魏林.肺栓塞与深静脉血栓形成，人民出版社，2001 ：2―3
　　［2］ 张维君，李志忠 温绍君 等 肺动脉栓塞54例临床分析［J］中华胸心血管外科杂志，1998 ，14 （3）148- 150
　　［3］ 吕民，刘力昌.浅析肺栓塞的误诊原因及防范措施 ［J］ 临床误诊误治 ， 2004， 17 （6）407- 408
　　［4］ 董怀平,李庆敏.D-二聚体的研究进展，国际检验医学杂志，2006 ，27 （12 ）： 1134-1135
　　［5］ 胡云建，陶凤荣，王厚东等D-二聚体测定在肺栓塞诊断中的应用价值，中华检验医学杂志，2002 ，25（2） 95-97
　　［6］ 蔡柏蔷.呼吸内科学.中国协和医科大学出版社,2000：490--517
　　
　　作者单位： 113006 辽宁省抚顺石化总医院

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