8例痉挛性脑瘫选择性脊神经后根切断术治疗的护理体会

来源:用户上传      作者: 花红

　　【中图分类号】R682.22【文献标识码】A【文章编号】1044-5511（2011）10-0135-01
　　
　　脑性瘫痪是指小儿出生前至出生后1个月，由各种原因引起的非进行性脑损伤形成的以中枢性运动功能障碍和姿势异常为主要表现的综合症。该病可给患儿带来终生残疾，是引起儿童肢体残疾最主要的疾病之一，且治疗过程漫长，疗效也不十分满意，给患儿家庭带来极大的经济负担和精神压力。脑瘫的发病率较高，统计显示接近新生儿的千分之一；脑瘫分型较多，最常见的是痉挛性脑瘫，下肢症状多见。选择性脊神经后根切除术（SPR术）是目前国内治疗痉挛性脑瘫首选方案，对解痉有肯定的疗效[1.2]。术中打开椎管，用电刺激仪寻找引起肌肉过度痉挛的脊神经后根，根据痉挛的程度选择性切断相应的神经束，从而达到降低肌张力，解除肌体肌痉挛的目的，为痉挛性脑性瘫痪患者的康复打下了坚实的基础。我院自2008年4月至2011年4月开展选择性脊神经后根切断术治疗痉挛性脑瘫以来，取得了较满意疗效，现将其护理体会报告如下：
　　1、临床资料
　　本组8例，男性5例，女性3例；年龄4-15岁，平均9岁。均在全麻下进行，手术方法切断L1-S1脊神经后根的1/3-2/3,平均手术时间为1．5小时，术中出血量少于100ml，术后取得满意的预期效果。
　　2、术前护理
　　2.1 心理护理
　　术前护理人员应主动和患者及家属交谈，使患者及家属了解手术治疗的目的意义，介绍手术麻醉以及手术有关的注意事项，以减少患者对手术的神秘感和恐惧心理，解除思想顾虑，树立信心，更好地配合手术。
　　2.2 胃肠道准备
　　术前1天禁食，术晨用生理盐水进行清洁灌肠至无肠黏液洗出。
　　3、手术护理
　　3.1 入手术室前准备
　　患儿由于手术极易哭闹，父母也表现出高度焦虑、紧张，巡回护士首先要安慰患儿父母，让其在指定位置等待；因患者肢体部分畸形，用平车推入，语言婉转，轻拍患儿后背，使患儿放松，整个过程巡回护士不能离开患儿，严密观察患儿的各种表现，防止出现意外。
　　3.2 建立静脉通道
　　因脑瘫患者下肢畸形较上肢畸形严重，且术中采用神经刺激器来刺激选择神经，观察其所支配的肌肉活动情况，所以静脉通道一般要求建立在上肢。
　　3.3 术中体位
　　体位多俯卧位，头偏向一侧，垫小型头圈，避免压住口鼻，上肢自然弯曲，肘部、腋下垫起以防臂丛神经受压，躯干部用中单包2个软枕卷成长型、中空的躯体固定垫，以免患儿向两侧倾斜，注意不要影响腹部换气，下肢自然分开，小腿部垫以软枕，约束带固定于床沿两侧，注意保暖，并避免皮肤与金属接触。
　　根据手术要求连接、调节吸引器、高频电刀、神经肌肉刺激器的输出参数，并在术中及时准确的调节，报告神经、肌肉刺激器的输出参数，为术者选择、分离神经提供依据。
　　掌握手术步骤，准确无误地传递手术器械。选择神经时，首先给予标志线双侧悬吊硬膜，打开硬膜后，递术者显微神经拉钩，分离神经根，笔式神经肌肉刺激器，用无损伤电流刺激来鉴别运动和感觉神经根，以显微神经剪刀选择性切断相应后神经根，完成后还要检查手术整体效果。
　　4.术后护理
　　4.1 饮食护理
　　术后患者8小时后可进流质;后给予高蛋白、高维生素等易消化的饮食，必要时通过静脉给予，以维持患者的营养平衡。
　　4.2 皮肤护理
　　应防止褥疮的发生，勤翻身，勤换衣服，翻身时应特别注意保护脊柱的轴线在同一水平，防止脊柱扭曲损伤脊髓。翻身后以软枕垫于背部，用50%酒精按按摩骨突部位。以后定时翻身，白天1次/2h，夜间1次/3h。术后卧床期间要防止大小便污染腰部伤口。
　　4.3 神经系统护理
　　观察下肢运动感觉功能，病理反射是否存在，肌张力有无下降，以及大小便是否失禁等骶丛神经损伤的症状。
　　4.4 伤口引流问题
　　 严密观察伤口负压引流情况，若发现引流透明状液体，应及时汇报医生，必要时应及时拔管，防止术后脑脊液丢失过多。
　　4.5 术后高热
　　SPR术后高热，也是较常规并发症，术后3-4h开始，体温可达39°C，持续3-5天。这与手术过程中或术后有血液渗入脑脊液中，血液分解后脑脊液内蛋白量过高刺激丘脑体温调节中枢有关。可给予物理降温，如冰敷,50%酒精擦浴降低温度。如物理降温无效时，可给予安乃近退热，体温下降、出汗较多,应立即更换衣服和床单。擦干汗液保持皮肤干燥舒适，补充机体所需的液体，鼓励患者多饮水。
　　4.6 术后三天，开始床上功能锻炼。
　　一般开始运动力度较小，以后逐步增加。采用床上训练法，包括：①外翻外曲训练②踝背伸训练③髋后伸训练④坐姿训练⑤跪立训练⑥直腿抬高实验⑦腰背肌力量训练等待。
　　4.7 严格掌握下床活动的时间，4－6Ｗ后可给予下床，6个月内严禁负重。
　　下床后训练包括：①扶物张力②扶双杠站立③靠墙站立训练④张力训练⑤单腿站立训练⑥跨步训练⑦平衡板训练⑧行走步态训练等等。
　　5.体会
　　SPR术通过选择性切断肌梭传入的Ⅰa类纤维，阻断脊髓反射中γ-环路神经元的活动，使肌梭的敏感性降低而传入冲动减少，从而达到了降低肌张力，解除肢体肌痉挛的目的，为痉挛性脑性瘫痪患者的康复打下坚实的基础[3.4.5]。
　　SPR术为脑性瘫痪的治疗开辟了一条新的途径，为康复创造了良好的条件。手术是脑瘫全面治疗中主要组成部分，手术后康复是提高手术疗效的重要保证，决不能认为手术解决了一切问题，而忽略术后的康复。术后应在医护及康复人员指导下进行康复训练，并遵循循序渐进、持之以恒的原则，使之主动、自觉地配合。脑瘫患者手术后由于痉挛的解除，肌张力降低，必须注意加强肌力的训练；此外姿势与平衡能力的训练，站立及行走训练都要注意科学的方法，训练的时间需坚持6个月以上；术后训练要按患者的生长发育规则进行，以保证患者术后能得到较好的康复，为下一步的矫形手术打下基础。
　　
　　参考文献
　　[1]刘振寰，朱小宁. 小儿脑性瘫痪康复治疗中新的量化评估方法【J】.现代康复 2002,4（9）：130-131
　　[2]吴振业，冯永凯，关自德.SPR及下肢矫形同期治疗下肢痉挛性脑瘫的体会。中原医刊，2002,28（10）：45-46
　　[3]廖可国.选择性腰骶神经后根切断结合Ⅱ期矫形手术治疗下肢痉挛性脑瘫【J】中华骨科杂志，1996,10:611
　　[4]陈崇文，孙广富.脑性瘫痪【M】.沈阳：沈阳出版社，1997,280-282
　　[5]俞兴，徐林.中国脑性瘫痪外科10年回顾与展望【J】中国临床康复，2004,8（2）:299-301

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