柴胡桂枝汤治疗纤维肌痛综合征的探讨

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　　关键词 柴胡桂枝汤 纤维肌痛综合征 医案
　　
　　纤维肌痛综合征为一种病因不明的非关节性风湿病,临床表现为广泛性肌肉骨骼疼痛,特殊部位压痛点,并伴有焦虑、睡眠障碍、头痛、肠道刺激症状、关节肿胀和麻木感等。纤维肌痛综合征为临床常见多发病,对患者的生活质量和工作能力影响较大。本病实验室检查无阳性发现,病程长,治疗效果不佳,常常被误诊,使患者倍受身心折磨。本病的确切病因及发病机制尚未明了。中医药在本病治疗中具有独特的优势。笔者多年来从事风湿病的临床工作,运用经方柴胡桂枝汤化裁治疗本病取得了较好的疗效,故不揣鄙陋,雅正于同行。
　　
　　1 柴胡桂枝汤解析
　　
　　目前一般认为,纤维肌痛综合征属中医“郁证”、“痹证”、“肌痹”、“周痹”等范畴,多从正虚邪侵立论,治疗以补益气血、滋补肝肾、祛风除湿、通络止痛为法。从本病发病与临床表现来看,笔者认为本病的基本病机多为少阳枢机不利,痰湿留滞,气血壅塞。本病的发生多与长期的情志不畅有关,导致少阳枢机不利,表现为焦虑、失眠、易怒;少阳枢机不利,三焦不畅则痰湿留滞,表现为食差、脘痞、苔腻;痰湿留滞,泛溢周身则气血壅塞,表现为肌肉关节疼痛。治疗取《伤寒论》柴胡桂枝汤颇为合拍。
　　柴胡桂枝汤出自《伤寒论》,原文第146条:“伤寒六七日,发热,微恶寒,肢节烦疼,微呕,心下支结,外证未去者,柴胡桂枝汤主之。”一般认为柴胡桂枝汤为治疗少阳兼太阳表证,但查《伤寒论》原文,仲景治疗少阳兼太阳为病,只用小柴胡汤就可以了,如99条:“伤寒四五日,身热恶风,颈项强,胁下满,手足温而渴者,小柴胡汤主之。”266条:“本太阳病不解,转入少阳者,胁下硬满,干呕不能食,往来寒热。尚未吐下,脉沉紧者,与小柴胡汤。”101条:“伤寒中风,有柴胡证,但见一证便是,不必悉具。”因为少阳主枢,枢机通利,则在表之营卫得调,外邪自散。所以柴胡桂枝汤绝非仅仅治疗少阳兼太阳为病。
　　细观146条原文,其症状可分为三组,“发热,微恶寒”为一组,是太阳为病;“微呕,心下支结”为一组,是少阳枢机不利;“肢节烦疼”为一组,大多注家都认为这是太阳病的表现,但太阳病篇的症状描述中,并未出现“肢节烦疼”一症。所以笔者认为此条是少阳兼太阳为病,同时兼有气血壅塞,不通而痛,病非仅在气分,涉及血分,故用小柴胡汤和解枢机,治疗少阳兼太阳病,用桂枝汤来调和营卫,通利气血,治疗肢节疼痛。此条所述症状与纤维肌痛综合征的临床表现若合符节,其病机正是少阳枢机不利,痰湿留滞,气血壅塞。
　　柴胡桂枝汤由小柴胡汤和桂枝汤各取半量合而成方。方中柴胡、黄芩外透内泄,可以疏解少阳,使少阳枢机得利;半夏、生姜调和胃气、通利三焦,三焦水道畅通,则痰湿可消;桂枝、芍药调和营卫、行气和血;参、草、枣健脾益气。诸药合用,共奏调达枢机、祛湿化痰、行气和血之效。
　　
　　2 病案举例
　　
　　基于以上认识,笔者近年来用柴胡桂枝汤加减治疗纤维肌痛综合征,获得了显著的临床疗效。举病案于下:
　　赵某,女,42岁。2004年10月11日初诊。患者于2000年9月无明显原因出现全身多处肌肉关节酸痛,天气湿冷、情绪抑郁时加重。多次被诊为“风湿性关节炎”、“类风湿性关节炎”,经间断服用“扶他林”等药物治疗,疼痛可得到缓解。最近患者上述病情再次发作并较前明显加重,呈持续性刺痛、灼痛,较剧烈,并出现失眠多梦、焦虑易怒、胸胁痞满、食欲下降等症,自觉双膝、踝、腕、肘等关节部位非对称性肿胀,晨僵感明显,舌红、苔白,脉弦滑。自服“扶他林75mg,1次/日”治疗,疼痛可部分缓解(至就诊时患者已持续服用扶他林近1个月)。为明确诊断收入院,查血液生化、免疫学等指标正常。肌电图、左下肢腓肠肌病检、胸片、心电图、腹部B超未发现异常。诊断为原发性纤维肌痛综合征。其病机为少阳枢机不利,痰湿留滞,气血壅塞。予柴胡桂枝汤加减,药用:柴胡、郁金各10g,桂枝、制半夏各12g,甘草、生姜各6g,黄芩、赤芍、白芍、丹参、神曲各15g,忍冬藤18g。上方服用3剂后,诸症减轻,加减连服1月,诸症皆除。随访2年,期间发作两次,以此方加减,均获良效。
　　收稿日期 2010-01-04

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