埋藏式永久性起搏器植入术并发症的分析及护理
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作者: 石福荣
2006~2010年，我院共安装永久性起搏器116例次，其中更换4例，现将其并发症的分析及手术护理体会报告如下。
1 临床资料
本组男71例，女45例，年龄（60.20+11.82）岁。其中冠心病89例，心肌炎后遗症17/例，风湿性心脏病2例，扩张性心肌病8例。Ⅱ°Ⅱ型房室传导阻滞17/例，Ⅲ°房室传导阻滞32例，病窦综合征67/例。确诊后安装心室按需型起搏器15例，心房按需型起搏器5例，双腔起搏器96例。随访116例，起搏器工作正常，患者症状明显好转。6例术中、术后出现了并发症。术后出现肌肉抽动伴间断、阵发性呃逆2例（胸大肌抽动1例，膈肌抽动1例），心律失常2例，电极脱位1例，起搏综合征1例。
2 并发症的分析
2.1 肌肉抽动 常见原因为起搏器脉冲电压过高，术中损伤胸大肌肌膜，脉冲发生器位置不当，电极靠近膈面刺激膈神经。经过针灸、降低输出脉冲电压、起搏频率和输出电流的脉宽，症状消失。
2.2 心律失常 常见原因为电极穿过三尖瓣口反复机械刺激心室肌内膜，心房电极感知心室起搏后传至心房的逆行激动所致［1］。本文1例为陈旧性心肌梗死伴Ⅱ 度房室传导阻滞者术中发生室速、室颤、阿斯综合征，经心前区叩击，胸外按压，电除颤（250瓦秒）后出现心室停搏，继之出现 Ⅲ度房室传导阻滞，静推阿托品2 mg后恢复窦性心律，在利多卡因（1 mg/min）静滴下完成手术。另1例为安装双腔起搏器者术后出现折返性心动过速，立即将起搏方式程控为心室按需起搏（或双腔起搏，心室感知）使双腔起搏器失去心房感知功能，心动过速中止；延长起搏器心房不应期使逆传P′波不能感知,心动过速亦可中止［2］。
2.3 电极脱位 常见原因为用力抬举术侧上臂，过度牵拉电极；心脏过大，植入电极时弯曲度小，张力不足；肌小梁萎缩，电极位置不妥；错误的向右侧翻身，过早活动等均可使电极脱位。本文1例患者术后12 d举上臂穿衣时，突然晕倒，做心电图示： 度房室传导阻滞，心室率30次/min，起搏信号消失，电极脱位。在药物的保护下及时将电极重新固定，患者转危为安。术中恰当的设计和操作，术前术后及时提醒患者注意事项均可预防此类并发症发生。
2.4 起搏综合征 产生的原因是房室同步功能丧失，室房传导，房室瓣不能同步活动，造成血液返流［3］ 。本文1例为安装心室按需起搏器的冠心病老年患者，术后1个月，患者头胀、头晕、胸闷、乏力、血压下降、心力衰竭。经过下调起搏频率、缩短反拗期、并应用地高辛、利尿剂、转换酶抑制剂后症状消失。
3 护理要点
3.1 术前护理 向患者介绍起搏器相关知识，尤其是术后注意事项，训练患者床上卧位大小便，防止术后便秘、尿潴留。严格消毒导管室，制定完善的抢救预案，备齐急救药品，保证急救设备功能状态良好。术前5 d停用抗凝血、扩血管药物，防止出血。协助患者选择合适的起搏器经济条件允许者其尽量选择生理性起搏器，防止起搏综合征的发生。
3.2 术中护理 配合要娴熟，尽量缩短手术时间。起搏器发生器的囊带大小要适宜，囊带打好后，应放入抗生素。电极穿过房室瓣定位时，如监护仪示有室早、室速出现，及时告知医生。电极导管定位前，看电极弯度是否合适，各项参数测试是否符合要求。测试后协助患者向左侧翻身、叩背，并嘱其咳嗽、深呼吸，检查电极位置是否稳妥，起搏不满意时应立即重置。
3.3 术后护理 患者平卧3 d，限制术侧上肢活动，禁止右侧翻身，以免电极脱位。500 g砂袋压迫切口4~6 h，砂袋包裹松紧应适宜，以便于局部贴紧皮肤，达到良好的压迫止血效果。密切观察心电监护，及时发现心律失常，以便及时处理。常规应用抗生素3~5 d，严密观察体温及伤口局部情况，发现异常及时对症处理。
3.4 出院指导 向患者交待注意事项，嘱其按医嘱定期到医院复诊。检查起搏系统功能是否正常，定期X线检查,了解电极位置是否良好。植入起搏器第一周植入侧手臂不要高举过头，三个月植入侧手臂避免剧烈活动，远离磁场，避免磁铁靠近起搏器，不要进行核磁共振检查。接听手机要放在安装起搏器对策两耳朵，保证距离起搏器30以上。开车时避免安全带撞击或压迫起搏器，乘飞机时出示起搏器卡，免除安全检查。如果起搏器受干扰不能正常工作时，可能会出现头晕、乏力、晕厥或脉搏规律突然改变，脱离干扰后，症状很快消失，如不消失拨打120到医院就诊［4］。将以上内容制成图文并茂的卡片，发给每一位患者，方便患者随时阅读。
参 考 文 献
［1］ 熊龙根.起搏器介导的心动过速.心脏起搏与电生理杂志,1994，8：96.
［2］ 任自文.起搏器心动过速.心脏电生理进展.中国科学技术出版社出版,1994，456.
［3］ 朱中林.起搏综合征发生机理、临床表现和处理原则.起搏与心脏,1994，（2）：93.
［4］ 胡友勇.安装心脏起搏器后的注意事项大全,2010，9.
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