宫颈基液细胞学在宫颈癌筛查中的重要作用

来源:用户上传      作者: 杜 平

　　世界范围宫颈癌的发病和死亡率任居女性癌症的第二位，而居发展中国家首位，宫颈癌一直是世界范围重大的公共卫生问题。宫颈癌成为女性最大的杀手。20世纪90年代以来,随着我国宫颈癌患者的增多,宫颈癌筛查也逐渐被人们重视起来。从20世纪40年代起,开始采用巴氏涂片法对人群进行宫颈癌筛查,已证实巴氏涂片法在诊断临床前期宫颈疾病方面十分有效,但由于采样误差,不满意样本和不准确的细胞病理学诊断标准等原因,使巴氏涂片法的假阴性率偏高,大约为15%～49%[1,2]，为了降低筛查的假阴性率,提高宫颈疾病的筛查水平,TCT(新柏氏液基细胞薄层涂片技术)成为一种新型而更加有效的细胞学检查技术。
　　1 TCT原理及方法
　　TCT(ThinPrep cell test)即薄层液基细胞学检查,是1996年美国食品及药物管理局(FDA)批准使用的一种改良的细胞学制片检查技术,它可以用于妇科和非妇科的表层刷取和刮取标本、细针抽出物、黏液性标本、体液标本的制样和检查。制作宫颈脱落细胞TCT涂片的基本原理及方法是将宫颈管内、外细胞刷洗到装有TCT保存液的容器中,然后经过处理,使收集到的宫颈细胞团块与红细胞、宫颈黏液等黏性碎片分开,诊断性细胞均匀分布在样本中,随后,细胞被收集到能控制细胞重叠密度的过滤器中,通过正压细胞从滤器转移到玻片上,达到薄层细胞涂片处理的目的,再用95%酒精固定玻片,巴氏染色后读片、评估。
　　2 TCT的细胞学诊断标准及在癌前病变中的运用
　　2.1 TCT的细胞学诊断标准。在宫颈细胞涂片的检查中,常规的巴氏五级分类法及其诊断标准因国家和地区的不同而有不同的解释,这使细胞学诊断结果相差较大。因此,目前WHO细胞病理学家积极提倡使用描述性诊断方法,以统一诊断标准,提高诊断的可重复性和准确性。1988年提出的TBS（the Bethesda system)分级诊断系统就是一种描述性诊断标准。2001年进行了改进[3],诊断体系将病变分为良性病变和上皮细胞异常,异常病变中细分为鳞状上皮来源和腺上皮来源,每型再分别分为不典型性鳞状上皮细胞(ASC)、低度鳞状上皮瘤变(LSIL)、高度鳞状上皮瘤变(HSIL)、宫颈鳞癌(SCC)和不典型腺上皮细胞(AGC)、不典型腺上皮细胞支持瘤变者、宫颈腺上皮原位癌(AIS)、宫颈腺癌,并对宫颈病原体如人乳头状瘤病毒、滴虫、霉菌、放线杆菌等作出描述。TCT细胞学检查采用2001版TBS诊断系统,使诊断更加标准,有利于临床医生准确评估病情,和指导治疗。马英等[4]研究发现TCT与TBS诊断系统的联合使用对诊断宫颈上皮内瘤变,特别是HSIL及以上病变的筛查敏感性高。
　　2.2 TCT在癌前病变中的运用。传统的巴氏涂片方法的普遍运用，使筛查人群的宫颈癌的发病率和死亡率大大降低，但是常规巴氏涂片假阴性率较高(15%～40%),原因是涂片中没有能诊断的细胞或涂片质量差,过多黏液、血液或炎症细胞以及上皮细胞的过度重叠使不正常细胞被遮盖,而TCT的假阴性率为2.3%,筛查的假阴性率明显降低。Bernstein等[6]研究显示TCT能提高标本的满意度并同时提高了低度和高度上皮瘤变的诊断率。
　　2.3 TCT做为宫颈癌筛查的不足。TCT作为宫颈病变的初筛手段,能够及时发现大量的宫颈病变患者,在防治宫颈癌工作中居主导地位,但作为普查初筛方法,细胞学诊断易受主观因素影响,一方面,它可能低估了宫颈上皮内病变,另一方面,可能对反应性改变做出过度诊断。所以TCT与其它辅助检查相结合可以提高诊断的准确性
　　3 TCT与其它筛查方法相结合
　　3.1 TCT与HPV DNA测定相结合。人乳头状瘤病毒(human papillomavir2us,HPV)是一群拥有100多型的病毒[5],是宫颈癌的主要原因之一。它可分为低危型病毒(LR2HPV)和高危型病毒(HR2HPV)。LR2HPV和HR2HPV都能导致异常细胞增生,但一般只有HR2HPV才能致癌。HR2HPV病毒包括HPV16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、68和69等，大量流行病学资料结合实验室的证据已经确定了HPV与宫颈癌有明显的相关性(r=3.6～61.6),在宫颈低度病变的妇女中,高危型HPV感染阳性的妇女宫颈病变进展的危险性高于低危型HPV感染或HPV阴性的妇女,尤其是与HPV 16型呈强相关性[8,9]。细胞学（－）、HPV（－）：筛查间隔3～5年。细胞学（－）、HPV（＋）：每年随访1次。细胞学（＋）、HPV（＋）或细胞学（＋）、HPV（－）：阴道镜检查，多点活检，病理检查。
　　3.2 TCT与阴道镜相结合。细胞学诊断为ASCUS及其以上病变者及细胞学检查为良性改变但重度糜烂或临床可疑癌的患者行阴道镜检查。于可疑区用活检钳取组织,若镜下未发现可疑病变部位,则常规在移行带3、6、9、12点作活检。用10%福尔马林液分瓶固定,注明取材部位送病理学检查。组织学病理诊断包括:①正常或炎症;②宫颈上皮内瘤变(CIN),按轻、中、重分3级,轻度不典型增生(CINⅠ),中度不典型增生(CINⅡ),重度不典型增生和原位癌(CINⅢ);③浸润癌。
　　4 结语
　　TCT是一种筛查宫颈癌及癌前病变的有效方法,采用目前最先进的细胞诊断系统作为诊断标准,提高了对宫颈癌及癌前病变诊断的可靠性,降低了筛查的假阴性率。但作为普查初筛方法,细胞学诊断易受主观因素影响,一方面,它可能低估了宫颈上皮内病变,另一方面,可能对反应性改变做出过度诊断。所以可以采用TCT与其它辅助方法结合降低假阳性，TCT结合HPV2DNA分型检查漏诊率低,取材方便,适应于临床上进行宫颈癌前病变广泛筛查,不失为目前的最佳方案。这有助于异常者进一步行阴道镜下活检,行病理组织学检查以确诊并及时治疗,总之,对于TCT筛查阳性者,应遵循细胞学-阴道镜-组织学的“三阶梯诊断程序”,进一步明确诊断。对宫颈细胞学筛查良性结果阳性而临床高度可疑者,亦应积极联合阴道镜检查及镜下活组织病理检查,能明显提高宫颈病变诊断的准确率,弥补TCT的不足,做到早期发现,早期治疗及避免过度治疗,以获得良好的预后。另外也提示对于阴道镜活检阴性,TCT阴性,但HPV高危阳性者要做好随访。可以提供比原来单纯的细胞学检测更全面、系统的诊断,有利于临床上对宫颈癌的诊断、治疗和随访监测。
　　目前,细胞学诊断在临床上还存在某些结果和临床指导意义较为模糊的病例,如ASC,他们的诊断和处理成为病理和临床医生共同关注的问题。将TCT技术与分子生物学诊断技术有机结合,将为解决此问题提供有意义的实验室诊断工具。在实验室研究方面,TCT标本已经为肿瘤分子水平研究提供了一个良好的研究平台,RNA链扩增技术和微阵列基因表达分析等分子测定技术的使用,将进一步发现宫颈早期瘤变阶段发生的基因改变,为研究宫颈癌的成因提供依据,为最终找到治疗宫颈癌的有效方法奠定理论基础。
　　参考文献
　　[1] Frable WJ,Austin RM,Collins RJ ,et al.Medicolegical af2fairs :IAC task force summary [J] .Acta Cytol ,1998 ,42:76
　　[2] Hildebrandt Ellen,Lee F,J eff rey R,et al.Liquid2basedpap smears as a source of RNA for gene expression anal2ysis[J] .AIMM,2003,11(4):345

　　[3] Solomon D,Davey D,Kurman R,et al.The 2001 Bethes2da System:terminology for reporting result s of cervicalcytology [J].JAMA,2002,287(16):2114
　　[4] 马英,邓仁洪,林明杰.液基薄层细胞学筛查门诊人群宫颈癌的研究[J].重庆医学,2004 ,33 (3) :412
　　[5] Heise A.The clinical significance of HPV[J].Nurse Pract,2003,28(10):8
　　[6 ] Bernstein SJ,Sanchez2Ramos L ,Ndubisi B.Liquid2basedcervical cytologic smear study and conventional Papanic2claou smear :a metaanalysis of prospective studies compa2ring cytologic diagnosis and sample adequacy[J] .Am JObstet Gynecol,2001,185:308
　　[7] 潘秦镜,李凌,乔友林.液基细胞学筛查宫颈癌的研究[J].中国肿瘤杂志,2001,23(4):309
　　[8] Lee GY,Kim SM,Rim SY,et al.Human pap illoma virus (HPV)genotyp ing by HPV DNA chip in cervical cancer and p recancerous le2sions.Int J Gynecol Cancer.2005,15(1):81
　　[9] Castle PE,Solomon D,Schiffman M,et al.Wheeler for the ALTS group human pap illoma virus type 16 infection and 22year absolute risk ofcervical p recancer in women with equivocal or mild cytologic abnormali2ties.J National Cancer Institute.2005,97:218
　　

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