选择性远端脾肾静脉分流术的临床观察分析
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作者: 李明光
【摘要】目的：通过对选择性远端脾肾静脉分流术分析研究该病情的发病机理，为治疗该病提供依据。方法：采用静脉分流手术治疗方法对我院近年来收集的41例选择性远端脾肾静脉分流术进行临床治疗的分析研究。结果：41例患者中有32例手术成功，手术死亡2例，死亡率为6.4%。结论：通过选择性远端脾肾静脉分流术来治疗患者，如果手术成功，经过半年以上的药物护理和治疗并慢慢进行恢复，是可以恢复的。
【关键词】远端脾肾静脉分流术；脾肾静脉分流术；静脉分流术；脾肾静脉；急症分流
【中图分类号】R699.1 【文献标识码】B 文章编号：1004-7484（2012）-04-0422-02
我们县医院自从最近几年施行选择性远端脾肾静脉分流术中有31例取得成功，现对此进行总结如下：
1.临床资料
1.1 一般资料：从最近5年中对41例施行的远端脾肾静脉进行分流术，其中成功31例，男性20例，女性11例，年龄为20-68岁，平均年龄36岁。
1.2 研究结果：通过调查研究，31例患者中均为典型肝硬变，其中16例中有1-7次出血史。
1.3 入院检查：脾脏肿大在锁骨中线肋缘下2-15cm，平均7.5cm。术前有少量腹水10例，大量腹水1例。肝功能轻度异常12例。有食管静脉曲张者24例，无曲张者6例，未能检查1例。
1.4 门脉测压分流前测压13例为20-49例H2O，平均为37.8cmH2O，分流后测压11例为20-43cmH2O，平均为32.4cmH2O。
2.方法
采取对照比较法对于脾大部切除和切脾组进行对照分析研究：
2.1 前期准备：这方面主要包括脾静脉远端进行局外麻醉，选择合适的手术方法，采用远端静脉分流术进行手术，然后进行脾静脉切除术的处理。
2.2 研究结果：31例肝脏中有病理检查的22例，均为结节性肝硬变。其中4例伴有间质性炎症，1例伴有脂肪变。根据Child肝功能分线，A级22例，B级7例，C级2例。急症分流3例，择期分流28例。治疗性分流16例，预防性分流15例。手术死亡2例，死亡率为6.4%。
2.3 统计学方法：采用统计学软件SPSS13.0建立数据库，通过t检验和X2查验进行分析，P<0.01表示差异非常显著有统计学意义。
3.结果
术后24小时拔除引流，观察结果。
3.1 术后对照分析。本组中共进行了41例远端静脉分流术，其中成功31例，这当中包括女性11例，男性20例，将结果进行对比分析，从中找出差异。
3.2 术前观察。白细胞和血小板在术后1个月内均有不同程度的升高，2个月内逐渐有下降趋势，但均不低于术前。肝功能检查及血清白蛋白经36个月随诊均稳定于术前水平，少数有好转，无一例恶化。脾脏术后明显缩小，出院时平均缩小3.9cm；术后1~3年随访时脾增大的有3例，但仍较术前为小，27例平均缩小4.2cm。手术后再出血4例，其中死亡1例，余下3例经过保守治疗止血。
3.3 术后结果定期观察。术后3年内再出血率为13%，术前有腹水者11例，术后3例仍有腹水，8例消失。术前无腹水，术后出现腹水者4例，均经药物治疗后消失。术后2年内出现腹水者1例，输白蛋白后消失，术后3年随访全组均无腹水再现。
3.4 术后结果长期观察。本组31例无一例外发生肝性脑病，在存活的27例当中，随访6个月以上者24例，均在术后半年内逐渐恢复原工作或能胜任一般家务劳动。
4.讨论
4.1 手术适应症。选择性远端脾肾静脉分流术的手术适应症与其他分流术基本相同，即可在肝功能ChildA级和B级病人施行，对ChildC级及转氨酶300u以上、凝血酶原时间超过正常50%以上、3个月内有反复发热者均采用内科治疗，待情况好转后再考虑分流手术。Warren认为有腹水者和急症分流者不宜做此手术。本组有轻度腹水者10例，术后有7例腹水消失，3例间断出现腹水，另外1例大量腹水，术中吸出4000ml，术后未再出现。因此我们认为有腹水并非绝对禁忌，而应根据病人的具体条件全面分析，Warren在其后期也有相同意见。应强调指出，如脾静脉有炎症及解剖变异则不宜采取施行此术，本组41例未能分流成功的10例中，脾静脉均有明显的炎症或斑块，7例并有解剖上的变异。
4.2 急症分流问题。本组有3例施行了急症分流术，其中2例分别为ChildA级和C级。1例分流术后1年内再次出现出血入院治疗，经三腔管压迫24小时后止血；1例术后5个月死于再次出血；另外1例在术前半年内反复出血5次，为ChildA级，术后7个月未再出现，食管钡餐检查静脉曲张明显好转。我们认为对急性大出血者，如全身情况好转，肝功能属于ChildA级或B级，可以考虑施行急症远端脾肾分流术。
4.3 结扎脾动脉的意义。Warren报告在分流完成及胃周围血管断流后结扎脾动脉。我们则在术中首先结扎脾动脉，如此一来可以使巨脾缩小，便于操作，同时可以降低脾静脉压力，便于游离和减少出血。结扎脾动脉又能增加肝脏动脉血的灌注量和改善脾功能亢进。本组31例在脾动脉结扎后，4-8周内白细胞平均增加2800，血小板平均增加6.4万（约50%），脾脏平均缩小4.2cm。
4.4 分流术后再出血。本组病人在术中可见到肝胃韧带及其附近的后腹膜，或胰腺上缘有许多侧支血管，使断流手术很难彻底，可以增加再出血的机会。本组得到随访的27例中有例发生了再出血，且均为治疗性分流，1例为术后20多天发生少量出血，术后随访1年多未再复发出血；2例术后1年中等量出血，经一般内科治疗止血；1例术后5个月因复发出血死于院外。分流术后的再出血问题值得进一步观察探讨。
4.5 门脉高压症遵守的基本原则。Warren氏提出外科治疗门脉高压症应遵守两条基本原则：一是选择性的降低胃食管曲张静脉的压力，以达到止血的目的；二是最大量的维持门静脉向开血流灌注，使肝脏代谢处于稳定状态。为此Warren氏设计了远端脾肾静脉分流术，将脾静脉靠近与肠系膜上静脉汇合处切断，近断端缝扎，脾静脉的远端和左肾静脉进行端侧吻合。再将胃网膜右静脉及胃冠状静脉切断。这样将门静脉系统分隔成：门静脉、肠系膜上静脉(P-M系统)系统和胃、脾静脉系统(G-S系统)。前者为高压系统，可以保持门静脉向肝血流灌注。后者为低压系统，将食管、胃曲张静脉内血液通过胃短静脉-脾脏－脾静脉-脾肾静脉吻合口－肾静脉，最后引流至下腔静脉，达到止血效果。
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