您好, 访客   登录/注册

基于社区健康管理的上海市家庭医生制度发展战略与策略

来源:用户上传      作者: 鲍勇 杜学礼 张安 梁颖 徐婷

  摘 要 目的:为进一步了解目前上海市居民对家庭医生制度的认知和愿景,并深入分析成因,为上海市医改提出政策建议,特进行该研究。方法:随机整群分层抽取上海市中心地区(徐汇区)、上海市城乡结合区(闵行区)、上海市郊区(金山区),每个地区研究800名门诊(住院)居民(医院和社区卫生服务中心各400人),共计2 400人,回收问卷2 082份,问卷回收率为86.75%。结果:1)上海市居民首选社区医院情况:门诊患者65.40%首选社区医院,20.80%首选三级医院;住院患者57.40%首选社区医院,27.80%首选三级医院。60~74岁人群首选社区医院达72.00%,≥75岁老人高达73.00%,门诊患者、高龄者、退休人员和新型农村合作医疗人员首选社区医院比例较高。2)上海市居民首选社区医院原因分析:门诊患者选择社区医院的主要原因是价格便宜和交通方便,住院患者选择社区医院的主要原因是价格便宜和服务态度;在年龄方面,不管是那个年龄组,都认为选择社区医院出于价格便宜和交通方便的原因。其他项目的人群也基本如此,选择社区医院的原因主要是价格便宜、交通方便、就医流程便捷。3) 居民对健康管理、家庭保健的需求较高。4) 社区居民对家庭医生制度政策的认知较差。结论:上海市家庭医生制度发展势头较好,要因势利导,制定相关政策,保证家庭医生制度的顺利实现,社区健康管理更是当务之急。
  关键词 家庭医生制度 社区健康管理 上海市医改 上海市居民
  中图分类号:R197.1 文献标识码:A 文章编号:1006-1533(2012)12-0012-05
  Study on the development strategy and tactics of the family doctors system in Shanghai city based on the community health management
  BAO Yong1, DU Xue-li1, ZHANG An2, LIANG Ying1, XU Ting2
  (1. Public Health School of Shanghai Jiaotong University, Shanghai, 200025;
  2. Shanghai Jiaotong University Antai School of Economics Management, Shanghai, 200025)
  ABSTRACT Objective: To further understand the cognition?and vision of resident in Shanghai for family medical system, to deeply analyze the factors and status of family medical system and bring up the policy suggestion for Shanghai medicine reform. Method: With random sampling and whole sampling and layering sampling, 2082 samples (86.75%) were taken from Xu Hui, Min Hang and Jin Shan districts. Results: 1) The situation of community first diagnosis in Shanghai residents was that 65.40% outpatients chose the community hospital and 20.8% the third class hospital, 57.4% inpatients chose the community hospital as their first diagnosis and 27.8% the third class hospital. 2) Analysis of the factors of community first diagnosis in Shanghai residents: the reasons for choosing community hospital as fist diagnosis were cheaper price and traffic convenience for outpatients, and cheaper price and better service attitude for inpatients. 3) The residents have higher need in health management and family care . 4) The residents have poor cognition to family medical system in Shanghai. Conclusion: The situation of the development of family medical system in Shanghai is better. It is important to establish policy and guarantee the realization of family doctor system in Shanghai. Community health management is also an urgent matter of the moment。
  KEY WORDS family doctor system; community health management; resident in Shanghai; medicine reform

  国际经验表明,实施健康管理是“提高居民健康水平,总体控制医疗总费用”的关键环节,而社区健康管理是实施这一关键环节的重要平台[1-3]。上海市要持续推进家庭医生制度建设,在制度设计和功能运作方面要实施社区健康管理,社区居民要高度认可家庭医生制度。本文在社区研究的基础上,总结了上海市居民对家庭医生制度的认知,同时提出相关政策和策略建议。
  1 对象和方法
  随机整群分层抽取上海市中心地区(徐汇区)、上海市城乡结合区(闵行区)、上海市郊区(金山区)的12家社区卫生服务中心、卫生局等机构,共计2400人进行了整群抽样的调研。每个社区卫生服务中心取样200人,其中门诊患者150人,住院患者50人。调研对象的基本情况见表1。主要搜集他们对家庭医生制度的观点、分析对医保支付方式改革的看法和实际影响等。同时,我们遴选了20名医院管理方面的专家以及部分社区卫生服务中心的主任、医务人员进行了访谈,将问题分析与政策探讨相结合,兼顾质性研究和量化研究。
  在这期间,我们对整个过程都进行了严格的质量控制。在表格的设计阶段,我们咨询有关专家,严格控制表格的信效度;在表格调研阶段,我们统一培养调查员,课题组主要负责同志进入现场进行质量把关;数据录入阶段,我们实行双人录入,逻辑查错。最后,我们采用EpiData 3.1进行数据的录入,SPSS 15.0进行数据统计分析。
  2 结果
  2.1 社区居民首诊服务需求情况
  居民常见病、多发病在就诊时首选医院情况分析:首选社区卫生服务中心1 296人,占65.00%;首选二级医院265人,占13.00%;首选三级医院431人,占21.00%;首选民营医院7人,占0.30%;首选个体诊所8人,占0.40%。
  居民选择社区医院首诊的原因分析:价格便宜1 319人,占28.00%;服务态度好901人,占19.00%;就医环境好444人,占10.00%;交通方便1 145人,占25.00%;就医流程便捷850人,占18.00%。从本次的调研统计结果也可以看出,价格便宜和交通便捷是居民选择社区医院进行首诊的主要原因,比例分别为28.00%和25.00%。
  居民未选择社区医院首诊的原因统计分析:技术不够812人,占27.00%;服务欠佳162人,占5.00%;设备落后888人,占30.00%;交通不便151人,占5.00%;药品不全979人,占33.00%。
  同时,我们对医疗机构的可及性进行了调查。统计结果显示,步行到最近的医疗机构平均时间是22 min。
  2.2 社区居民基本公共卫生服务需求分析
  居民对开展慢性病的健康管理、60岁以上老年人健康体检、70岁以上老人眼保健指导、特殊人群、幼托机构和在校学生以及养老院中的老人等进行健康体检等服务的需求比较强烈,如对开展慢性病(高血压、糖尿病和恶性肿瘤)管理的服务需求比例分别达到了71.84%、70.14%和66.58%,对60岁以上老人开展健康体检和对70岁以上老人开展眼保健指导等服务的需求也达到了81.01%和76.6%,见表2。
  2.3 社区居民的健康管理、家庭保健需求分析
  关于开展健康风险因素评估的服务,有51.04%的居民表示需要,有11.35%的居民表示非常需要。而对于戒烟限酒的指导服务,分别有78.31%和58.25%的居民表示需要或非常需要,针对合理膳食的指导,有12.48%的居民表示非常需要,有55.99%的居民表示需要。而针对心理疏导的工作,有11.84%的调研居民表示非常需要,有53.59%的居民表示需要,见表3。
  2.4 社区居民关于家庭医生制度政策认知
  医疗保险是家庭医生制度的保障和前提,为探讨居民的认知情况,我们对几个问题进行了调研。在居民对各级医院的医保支付比例态度上,有40.53%的人认为应该维持现状。在居民对医院实行医疗费用预付制的态度方面,认为挺好的占30.46%,认为医疗费用预付制不好的占40.18%,而不知道该项措施利弊的占29.36%。实施医疗费用预付的措施,出发点是为了解决居民就医过程中的具体问题,但现实调查结果发现近七成的居民对该措施持消极态度,下一步应该加大宣传的力度。在认为医疗保障是否应该覆盖老年护理院等养老机构方面,发现有86.42%的人认为医疗保障应该覆盖老年护理院等养老机构,仅有13.58%的人认为不应该覆盖。在对社区与二、三级医院双向转诊的认知方面,居民知道双向转诊的仅占56.10%,不知道双向转诊的居民占了45.41%。而在所调查的居民中,愿意通过双向转诊、分级诊疗的形式来治疗疾病的,占到了75.81%,不愿意的仅占24.19%,
  目前,居民就医的第一选择仍然是三级医院,尽管社区卫生服务中心能够解决大部分的常见病、多发病等,但居民一直对其持有不信任的态度。除了认为社区卫生服务中心医务人员的技术水平不高以外,更多的是缺乏医疗上的安全感。
  2.5 居民对家庭医生的信任度
  对家庭医生非常信任的只占8.09%,54.07%的居民表示信任,35.05%的居民表示一般。数据表明,在非常信任和信任的选项上,居民对家庭医生总体的信任度比对家庭医生技术能力的信任度及对家庭医生诊疗过程和结果的信任度略高,在信任度一般的选项上,居民对家庭医生总体的信任度比对家庭医生技术能力的信任度及对家庭医生诊疗过程和结果的信任度略低,但三者之间无统计学意义上的差异。这说明居民对家庭医生总体的信任度更多的是取决于技术之外的项目,比如更贴近了居民、能够进行主动上门服务等,家庭医生技术能力的亟待提高仍是制约居民家庭医生信度的瓶颈,见表4。
  3 讨论
  家庭医生制度是以全科医生为主要载体、社区为范围、家庭为单位、全面健康管理为目标,通过契约服务的形式,为家庭及其每个成员提供连续、安全、有效、适宜的综合医疗卫生服务和健康管理的模式。在国际上,已有50多个国家和地区推行了家庭医生制度,他们通过与居民签约,实行首诊制度,按照人头预付服务经费等方式,从机制上成为服务对象健康和卫生经费的“双重守门人”,规范了卫生资源的合理利用,有效的降低了医疗费用,大幅的改善了全民健康状况,满足了居民的个性化健康需求。

  当下,中国正在进行新一轮的医药卫生体制改革,针对国内看病贵、看病难的突出矛盾,结合国际经验,在我国建立家庭医生制度已成为必然趋势。随着国家医改相关制度的不断出台和社区卫生服务改革的不断深化和完善,北京、深圳、武汉、青岛等城市借鉴国际经验,已开始了家庭医生制度的试点工作。
  上海市于2007年首先开始在徐汇、闵行、金山等5个区进行了家庭医生制的试点。2010年8月,上海又提出要在未来一段时间内,逐步在全市范围内推广家庭医生制度,以实现基本医疗的均等化。未来5年,上海将逐步为全体市民配备家庭医生,全面推行家庭医生首诊负责制,届时每2 000~3 000名居民都将有一名家庭医生对口负责管理他们的健康。同年10月又将试点工作扩展到了包括静安、闸北、浦东新区等5个区。2011年,探索建立家庭医生制度又写进了上海市的新医改方案中。截止目前,总计有占全市1/3的74家社区卫生服务中心,包括199个社区卫生服务站,285个村卫生室开展了家庭医生制度的试点工作,各区县的试点工作均已初具规模,这为下一步在全市推广家庭医生制度奠定了良好的工作基础。但这些区县的试点工作各有特色,利弊共存。因此,系统的总结评估各区县的试点工作情况,形成全市统一的家庭医生制度工作模式对上海市实施家庭医生制度至关重要。
  本研究显示,门诊患者65.40%首选社区医院,20.80%首选三级医院;住院患者57.40%首选社区医院,27.80%首选三级医院。60~74岁人群首选社区医院达72.00%,≥75岁老人高达73.00%
  门诊患者、高龄者、退休人员和新型农村合作医疗人员首选社区医院比例较高。上海市居民首选社区医院原因分析发现:门诊患者选择社区医院的主要原因是价格便宜和交通方便,住院患者选择社区医院的主要原因是价格便宜和服务态度好;在年龄方面,无论是哪个年龄组,都认为选择社区医院有价格便宜和交通方便的原因。其他项目的人群也基本如此,选择社区医院的原因主要是价格便宜、交通方便、就医流程便捷。
  当然,分析也发现,门诊患者不选择社区医院的主要原因是没有药品、设备落后和技术不够,因为大多数选择门诊的患者在社区就医;住院患者也一样,不选择社区医院的主要原因是没有药品、设备落后和技术不够。不同年龄组患者不选择社区医院的原因也基本上是由于没有药品、设备落后和技术不够。其他项目人群在不选择社区医院的原因分析上,基本也是没有药品、设备落后和技术不够。
  本文还对基于健康管理的上海市家庭医生制度其他方面进行了研究。
  4 建议
  4.1 构建基本健康保健模式
  作者最近提出了基本健康保健模式——“54321”模式[4]。该模式的构架是:5定即定首诊医疗机构、医疗保险费用、医疗服务数量质量和费用、公共卫生服务数量质量和费用、服务人群;4付即政府、保险机构、医疗机构和个人四方付费;3管即各级政府、居民、社会(第三方)进行监督;2转即首诊医疗机构和综合性医院双向转诊;1考即1年1次考核。
  4.2 加强相关政策的研究
  1)研究社区首诊制度。在预约门诊服务的基础上,建立社区首诊制度,主要通过优先就诊、预约三、二级医院的专家、以及家庭医生优惠服务等政策,吸引签约居民选择在社区首诊,并通过进一步拉开医疗保险在各级医院的报销比例,逐步引导居民定点在社区首诊[5]。
  2)研究双向转诊制度。家庭医生在对签约居民提供服务的过程中,若签约居民的病情超出了家庭医生的诊疗能力或符合双向转诊条件的,应由家庭医生开具专门转诊单,通过双向转诊专门渠道帮助其转往三、二级医疗机构;三、二级医疗机构应建立双向转诊制度,指定专门部门负责,保证转诊患者得到及时合理的诊治。遇到紧急情况时,签约居民直接到三、二级医院挂急诊或住院治疗,就诊后应到家庭医生处补办双向转诊单,以备处理医保报销等事宜。待病情稳定或进入康复期后,需要将患者从上级医疗机构转至社区卫生服务中心时,上级医疗机构应通过转诊专门渠道,及时将患者的就诊情况反馈给家庭医生,家庭医生应在获得上级医疗机构诊疗信息的基础上做好随访等承接工作,保证患者就诊服务的无缝隙连接[6-7]。
  3)研究试行按人头付费制度。实施医保总额预付管理多年来,总额预算观念和风险共担机制逐步形成,项目付费的基石也有所松动,上海要在继续推行医保总额预付管理的基础上,探索建立医保结余留用政策、按人头付费和按病种付费的政策,进一步完善形成对医疗机构和医生具有约束和激励作用的复合管理机制。社区必须推行按照人头付费机制。
  4.3 探讨和实施社区健康管理的“4CH8”模式
  4C:健康管理4个循环(健康档案的建立、健康风险的评估、健康风险因素的干预、干预后评价);8:8个健康管理板块(生物学、心理学、社会学、睡眠、膳食、运动、安全、和谐);4H:4个健康关爱家园(老人、妇女、儿童和慢性病)[8-9]。
  4.4 加强社区医务工作者的培训
  以全科医生的培养为重点,健全城乡基层医疗卫生人员培训体系,建立健全培养制度,加强适宜人才培养,适应人民群众基本医疗卫生服务需求。培训主要包括全科医生培训,全科医生助理培训,健康管理师培训,心理咨询师培训和营养师培训。
  参考资料
  [1] Reagan PA, Brookins-Fisher J. Community health in the 21st century[M]. San Francisco: Benjamin Cummings, 2002:1-7.
  [2] Hall JJ, Taylor R. Health for all beyond 2000: the demise of the Alma-Ata Declaration and primary health care in developing countries[J]. Med J Aust, 2003, 178 (1): 17- 20.
  [3] Kirk S,Glendinning C. Trends in community care and patient participation: implications for the roles of informal carers and community nurses in the United Kingdom[J]. J Adv Nurs, 1998, 28(2): 370-381.
  [4] 鲍勇, 杜学礼, 张安, 等. 基于健康管理的家庭医生制度研究(待续)[J]. 中华全科医学, 2011, 9(6):831-832.
  [5] 杜学礼, 鲍勇. 基于“健康守门人”构建双向转诊机制的对策研究[J]. 中国全科医学, 2010, 8(11): 3503-3506.
  [6] 杜学礼, 鲍勇. 新医改形势下社区健康管理发展战略(二)[J]. 中华全科医学, 2010, 8(11): 1341-1344.
  [7] 杜学礼, 鲍勇. 新医改形势下社区健康管理发展战略(三)[J]. 中华全科医学, 2010, 8(12):1391-1397.
  [8] 鲍勇, 邹鹿鸣. 中国社区慢性病风险和健康管理发展战略(二) [J]. 中华全科医学, 2010,8(7):805-806.
  [9] 鲍勇, 陶敏芳. 上海市不同健康水平居民就医行为影响因素分析[J]. 全科医学临床与教育, 2010, 8(4):361-364.
  (收稿日期:2012-03-19)


转载注明来源:https://www.xzbu.com/6/view-3236343.htm