不同手术方式的羟基磷灰石义眼座眶内置入体会
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作者: 李军 贺新征 李岩 倪芳芳
[摘要]目的：探讨不同手术方式羟基磷灰石义眼座眶内置入的临床疗效。方法：对2002年～2010年行不同手术方式的羟基磷灰石眼座置入48例住院病人进行回顾性分析。结果：48例中46只眼手术后义眼活动度好，伤口愈合佳，经1～2年随访无义眼台暴露、感染。结论：Ⅰ期羟基磷灰石眼座置入手术简便、并发症少，值得临床推广。Ⅱ期义眼座眶内置入手术时机不易过迟。
[关键词]羟基磷灰石义眼座；置入；眼球摘除
[中图分类号]R783.5 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2012）08-1311-02
随着人们生活水平的提高，单纯眼球摘除术后引起的上睑板沟凹陷、下睑下沉等影响美容，尤其是儿童会影响眼眶发育的情况已被大家重视，近来羟基磷灰石（hydroxyapatite，HA）义眼座置入可以大大改善患者容貌，故被人们认识和接受[1]。我们从2002年～2010年对48例患者行羟基磷灰石义眼座眶内置入，并观察1～2年，取得满意效果，现报告如下。
1 资料和方法
1.1 临床资料：本组病例中，男36例，女12例，年龄：18～69岁，均为单眼。眼球破裂伤28例，青光眼绝对期6例，眼球萎缩5例，眼内炎2例，角巩膜葡萄肿致眼球自发破裂3例，眼球摘除术后4例，眼球摘除时间2～30年不等。Ⅰ期眶内义眼座置入44例，其中改良眼球摘除+Ⅰ期眶内义眼座置入36例，无巩膜包裹义眼座Ⅰ期眶内义眼座置入8例；Ⅱ期眶内义眼座置入4例。
1.2 义眼台材料：美国IOI公司生产的珊瑚多孔羟基磷灰石眼座，眼座规格直径大小分为16mm、18mm、20mm、22mm。
1.3 手术方法
1.3.1 改良眼球摘除+Ⅰ期眶内义眼座置入：球后麻醉后，沿角膜缘剪开结膜，充分分离Tenon囊，剪除角膜，摘除眼内容物，彻底清除色素膜组织后碘酊烧灼。庆大霉素溶液浸泡HA义眼座15min。剪除视神经前端，压迫止血后后巩膜开窗：沿12、3、6、9点位向前放射状剪开后巩膜，再沿四条直肌之间剪开前巩膜至肌止点处。将浸泡好的HA义眼座置入巩膜壳内，并将其严密包裹后缝合前部双层巩膜瓣。分层紧密间断缝合筋膜、结膜。
1.3.2 无巩膜包裹义眼座Ⅰ期眶内义眼座置入：球后麻醉后，沿角膜缘剪开结膜，充分分离Tenon囊，寻找四条直肌，并行预置缝线，摘除眼球，压迫止血，冲洗Tenon囊。将用庆大霉素溶液浸泡的HA义眼座穿线，用薄膜滑入肌锥腔，预置缝线与相应的义眼座缝线结扎。分层紧密间断缝合筋膜、结膜。
1.3.3 无巩膜包裹义眼座Ⅱ期眶内置入：球结膜下浸润麻醉，结膜囊中央部水平剪开球结膜，充分分离结膜下组织至四周眶缘，剪除瘢痕。嘱患者上下左右转动眼球，寻找4条肌肉，找到后行预置缝线。再行深部麻醉。扩大肌锥腔。将用庆大霉素溶液浸泡的HA义眼座穿线，用薄膜滑入肌锥腔，预置缝线与相应的义眼座缝线结扎。分层紧密间断缝合筋膜（前部中央最好双层）、结膜。
1.4 术后处理：术毕结膜囊涂抗生素眼膏，放入眼模，加压包扎，全身应用抗生素、皮质类固醇激素，隔日换药，1周后拆除结膜缝线，1月后配戴义眼片，随访观察1～2年。
1.5 观察指标：术后外眼情况、义眼活动度及并发症。
2 结果
本组手术患者，术后1～3天仅有疼痛、局部水肿。改良眼球摘除后Ⅰ期义眼座置入4例，无巩膜包裹义眼座Ⅰ期眶内义眼座置入1例，病人术后3～6天出现结膜裂开，经换药后痊愈。Ⅰ期眶内义眼座置入44例无义眼座暴露，随访1～2年，眼窝饱满，双眼基本对称，义眼台活动良好，病人满意。Ⅱ期眶内义眼座置入的2例病人距眼球摘除手术分别已有15年、30年，均伴结膜囊缩窄，术后5天出现结膜裂开，经换药后1例伤口愈合但义眼座活动度欠佳；1例已行结膜囊缩窄手术后的病人1月后结膜缺损12mm×13mm，义眼座暴露，给予义眼座取出，口唇黏膜移植修补结膜囊。另外2例义眼座活动良好。
3 讨论
单纯眼球摘除或眼内容剜除术后，眶内不置入充填物，必然出现上睑凹陷[2]，并常出现上睑下垂，下睑缘下沉外翻等眼球摘除术后畸形综合征。而配戴义眼片活动差，陷没，呆滞，甚至下穹窿消失，下睑外翻。羟基磷灰石作为眶内充填材料问世以来，因其有很好的组织相容性和非致敏性迅速在临床上推广应用。HA与人骨松质相似，且有孔孔相通的特点，置入人体后纤维血管组织可迅速长入球体，最终使HA变成机体化的置入物，不易排出、移位，吸收和感染。装入义眼片后活动良好，明显改善外观。随着手术的开展，各种并发症也逐渐被发现，其中以结膜裂开和义眼座暴露[3]较为常见。我们总结手术经验认为：改良眼球摘除后Ⅰ期义眼座置入手术的优点在于：①手术方法简便，不切断眼外肌，不仅减少对眼外肌的损伤，使六条肌肉处于生理解剖位置，有利于义眼座的活动自如，而且避免Ⅱ期置入时寻找、缝合肌肉的困难；②使用自体巩膜组织包裹，前部巩膜成双层包盖，使HA深埋，加上后部巩膜瓣开放暴露，有利于血管生长，不易产生排斥反应及义眼座的感染、脱出。手术选择需要注意的是：眼球破裂严重伴感染、眼内肿瘤、眼内炎等不适合选择自身巩膜，以免术后出现巩膜溶解、感染[4]。本组病例中4例结膜延期愈合的病人是因为眼内慢性炎症，局部组织营养代谢差所致。
无巩膜包裹义眼座Ⅰ期眶内义眼座置入手术的优点在于：①无需异体巩膜组织包裹，不易产生排斥反应；②义眼台完全裸露于眶内，与周围组织有广泛的接触，能加快HA义眼座血管化过程，抗感染力强；③手术适应症广：由于自身种种原因，自体巩膜无法利用，如眼球萎缩、眼内炎、眼内肿瘤等。手术注意的是：①在HA义眼座置入前应将HA浸没于庆大霉素溶液内，以防感染；②置入时应用无菌塑料包装纸包裹HA义眼座置入肌肉圆锥、眼眶深部，确定位置良好时，方可抽出包裹纸，否则因HA义眼座表面粗糙不易再纠正位置；③义眼座穿线要尽可能靠前，这样新形成的直肌附着点亦靠前，防止义眼座的暴露。刘景祥等[5]认为眶内直接行带线义眼座置入可获得较好的治疗和美容效果。
无巩膜包裹义眼座Ⅱ期眶内置入手术要点：①义眼座大小的选择：HA义眼座大小要与眼眶匹配。义眼座直径过大使筋膜、球结膜张力大，术后不利于愈合，甚至会发生术后结膜裂开；义眼座过小，易出现结膜脱垂，上睑凹陷；②义眼座表面粗糙对球结膜有刺激作用，影响组织愈合。要彻底清除结膜下瘢痕，结膜和筋膜应充分分离，并分层无张力缝合，用筋膜完全覆盖HA球。本组病例中那位术后义眼座活动度欠佳的病人是因为眼座选择过大所致。而那位义眼座取出的患者因自幼眼摘，后又多次行结膜囊成形，手术区瘢痕多，下穹窿浅，导致术后结膜裂开、缺损范围过大、义眼座暴露。
综上所述，改良眼球摘除后Ⅰ期义眼座置入术及无巩膜包裹义眼座Ⅰ期眶内置入术为安全、可靠的手术方法，其手术简单，术后反应小，血管化迅速完全，义眼座活动好，矫正因眼球摘除而造成眼眶区畸形效果良好，减轻病人二次手术的痛苦，使病人在失去眼球功能的同时，在外观上因达到以假乱真的效果而得到少许安慰，很适合临床应用。而Ⅱ期义眼座眶内置入手术时机不易过迟，病人选择恰当。
[参考文献]
[1]王宁利，赵家良，谢立信.眼科学[M].北京：中国协和医科大学出版社，2007：199.
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[3]林菁，包欣，朱靖.羟基磷灰石眼座置入后暴露的临床分析及处理[J].中国美容医学，2011，20（9）：1336-1337.
[4]李绍珍.眼科手术学[M]，2版.北京：人民卫生出版社，1997：768-778.
[5]刘景祥，姜玉莹，杜琳，等.眶内置入带线羟基磷灰石义眼座的临床分析[J].眼外伤职业眼病杂志，2009，31（9）：694-695.
[收稿日期]2012-03-28 [修回日期]2012-06-23
编辑/张惠娟
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