菏泽市疫苗衍生脊髓灰质炎病毒的应急处置措施

来源:用户上传      作者: 马敬仓　刘景顺

　　[摘要] 目的 评价疫苗衍生脊髓灰质炎病毒（VDPV）应急处置措施的效果。 方法 在山东省卫生厅及山东省CDC的指导下，成立调查处理小组，制订调查提纲，研究控制措施，并深入现场调查，包括病例调查及免疫功能测定，所在地及医院急性弛缓性麻痹（AFP）病例主动搜索，评估市、县级AFP病例监测系统运转情况，采集密切接触者和健康儿童粪便标本、血清标本进行病毒分离和脊髓灰质炎抗体测定，对脊髓灰质炎病毒阳性分离物进行血清型和型内鉴定以及核苷酸序列分析，儿童脊髓灰质炎疫苗（OPV）接种率调查与评估等。 结果 病例确认为VDPV病例，免疫功能基本正常； 市、县级AFP病例监测系统运转情况良好；该VDPV病例所在村OPV3接种率为75.86%，所在乡镇及周围相邻乡镇接种率OPV3接种率为85.56%～91.01%，平均为87.78%，不同乡镇差异无统计学意义（χ2=0.19，P > 0.05）；当地医院未发现AFP病例漏报；适龄儿童第一轮OPV应急免疫接种率为95.05%，第二轮则为98.85%；密切接触者、健康儿童和VDPV病例粪便标本经连续监测未再发现VDPV。 结论 当地脊髓灰质炎病毒学监测和流行病学监测系统的敏感性、及时性、完整性和准确性等指标良好；能够及时启动应急预案，果断实施突发公共卫生事件Ⅵ级应急响应，重点开展了应急免疫活动，适龄儿童OPV应急免疫接种率达到目标，整个应急处置过程严谨规范，快速有效。
　　[关键词] 脊髓灰质炎病毒；疫苗衍生；急性弛缓性麻痹；病毒
　　[中图分类号] R512.4 [文献标识码] B [文章编号] 1674-4721（2012）11（b）-0167-03
　　脊髓灰质炎（简称脊灰）是脊髓灰质炎病毒引起的急性肠道传染病，在脊髓灰质炎病毒侵犯脊髓前角运动神经元后，少数感染者可发生肌肉特别是肢体肌肉发生不对称弛缓性麻痹，并留下瘫痪后遗症。脊灰是一种古老的疾病，曾在世界各地发生流行。1954年Salk等研制成功的脊灰灭活疫苗和1956年Sabin等研制成功的口服减毒活疫苗（OPV）的推广使用极大地降低了脊灰的发病与流行，为控制、消灭脊灰提供了有效武器[1-2]。在消灭脊灰及保持无脊灰状态中，近年来部分国家和地区发生的疫苗衍生脊灰病毒（VDPV）病例是新近出现的不良问题之一[3]。2011年菏泽市巨野县在发现1例VDPV病例后[4]，立即开展了应急处置，现对应急处置措施的效果进行分析。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　资料来源于菏泽市急性弛缓性麻痹（AFP）病例监测系统，在山东省卫生厅及山东省CDC的指导下，市、县级卫生行政部门成立由各有关部门组成的疫情应急处置领导小组，按照要求认真履行职责，落实有关控制措施。根据山东省卫生厅相关文件精神，成立流行病学调查小组，成员包括流行病学、儿科或神经内科医生和实验室专业人员，负责病例的个案调查、接种率调查、AFP监测系统运转评价等相关工作。
　　1.2 标本采集
　　包括VDPV病例、密切接触者和健康儿童的粪便标本、血清标本。VDPV病例免疫功能测定由于北京市儿童医院免疫学研究室完成。
　　1.3 评估
　　免疫现状及应急免疫评估是指对当地儿童近几年来的常规OPV3接种率和应急免疫接种率调查与评估。
　　1.4 统计学处理
　　采用SPSS 16.0软件进行统计学处理，采用χ2检验。
　　2 结果
　　2.1 核实VDPV病例诊断
　　该病例于2011年4月20日曾服脊髓灰质炎糖丸，2011年4月23日体温达37.5℃，并出现右下肢不能站立，肢体活动异常。2011年4月25日～2011年5月15日在山东省省立医院住院治疗，诊断为AFP。该VDPV病例共检测4项免疫功能数据，3项正常，1项稍异常[4]。
　　2.2 当地市、县AFP监测系统运转情况情况
　　对2008～2011年当地市、县两级AFP监测系统运转情况进行汇总，主要监测指标达到国家卫生部和WHO要求，详见表1和表2。
　　2.3 当地OPV报告接种率评估
　　2.3.1 该VDPV病例所在村接种率 2007年1月1日以来出生的儿童全部进行调查，该村2007～2010年每年出生儿童6～8名，2011年上半年只出生1名，共计30名儿童，OPV3接种率为75.86%。
　　2.3.2 VDPV病例所在乡镇及周围相邻乡镇接种率评估 共调查3个乡镇9个村适龄儿童270名，OPV3接种率为85.56%（77/90）、91.01%（81/89）和86.81%（79/91），平均为87.78%，不同乡镇差异无统计学意义（χ2=0.19，P > 0.05），详见表3。
　　2.4 AFP病例主动搜索
　　对病例所在地2008～2011年县、乡有关医院的儿科、神经内科、传染病科等进行AFP病例主动搜索，共检索33 409条门诊记录和16 245条病房记录，未发现漏报病例。
　　2.5 当地OPV3应急免疫接种情况
　　对病例所在县0～4岁儿童开展了OPV强化免疫，第一轮应急免疫应种儿童93 640名，实种89 007名，接种率为95.05%。第二轮应急免疫应种儿童96 881名，实种95 772名，接种率为98.85%；经对3个乡镇的270名儿童调查，应急免疫接种率为100%。
　　2.6 VDPV病例管理
　　在检出VDPV后，为指导该VDPV病例的家长做好病例管理工作，减少与其他儿童接触，经山东省CDC与国家CDC、北京市CDC联系和沟通，最终决定该儿童继续在京治疗期间，标本采集、排泄物消毒、患儿管理等交由当地CDC负责，并将相关情况报告给国家CDC，经连续监测大便标本，未再发现VDPV，于2011年9月下旬解除对该VDPV病例的隔离；密切接触者和健康儿童的粪便标本中一直未检出VDPV。
　　3 讨论 　　3.1 要充分重视VDPV的意义
　　VDPV来源于OPV的基因突变。OPV的广泛使用在控制、消灭脊髓灰质炎的过程中发挥了关健作用，在消灭脊髓灰质炎后期，OPV使用的安全性也逐渐引起了关注，VDPV是其一副作用。多发现于脊髓灰质炎野病毒传播已经被阻断的国家和地区，并且局部OPV接种率低[1]。早在1999年，积累的科学数据就提示，消灭脊髓灰质炎最终也需要中止常规免疫规划中OPV的使用，否则，这种减毒的OPV在无脊髓灰质炎区域由于疫苗相关麻痹型脊髓灰质炎病例（VAPP）、VDPV病例引发发生脊灰病例和流行。但停止OPV的使用条件是应在全球范围内野脊灰病毒中止传播，同时，人群脊灰免疫力和AFP监测的灵敏性保持在高状态[5]。但目前还不能停止使用OPV。
　　3.2 当地未形成VDPV循环，该VDPV病例只是一起个案
　　综合该病例临床表现、体格检查，该病例属于AFP病例。市、县预防接种异常反应调查诊断专家组对该病例进行了充分讨论，在对相关疾病鉴别诊断的基础上，确认该病例VDPV诊断成立：该病例无免疫缺陷史，特别是免疫功能检测数据基本正常，发生AFP前已服过1次OPV，早期采集到合格的粪便标本并分离到VDPV，后期未再检测到VDPV，无持续排毒现象，支持VDPV病例诊断。现已证实有三种VDPV分离株：免疫缺陷VDPV、循环的VDPV和单个的VDPV[6]。我国曾报导过首例免疫缺陷疫苗衍生脊髓灰质炎病毒病例[7]，本文中的病例没有免疫缺陷证据，也没有持续排出病毒不符合免疫缺陷VDPV病例。通过病例密切接触者和健康儿童标本脊灰病毒监测，故可以断定，该VDPV病例只是一起个案，属于单个VDPV的病例。
　　3.3 市、县级卫生行政部门要经常组织开展有关病例诊断研究活动
　　《脊髓灰质炎诊断标准》（WS294-2008）中关于与OPV有关的其他病例包括服苗者VAPP、服苗接触者VAPP和VDPV病例。该标准对这三种类型病例确诊的实验室要求是不完全相同的，前两种疫苗相关麻痹型脊灰病例在诊断时对标本的要求是“……只分离到脊灰疫苗病毒，该病毒和原始疫苗病毒相比，VP1 区基因序列变异<1%”，这是一条非常严格的标准。而VDPV病例的实验室标准则是要求“……分离到 VDPV 病毒，且 VP1 区基因序列变异≥1%”。从以上标准可以推断，AFP病例的标本不管是否还分离出其他病毒，但只要从标本中分离出VDPV病毒，VDPV病例诊断就能成立。而当某AFP病例诊断疫苗相关麻痹型脊髓灰质炎病例时，这个AFP病例的标本中只能有疫苗病毒而不能再有其他的病毒。该病例标本中的脊髓灰质炎疫苗株应与病例自己和当地适年龄儿童服用OPV有关。
　　3.4 应急处置措施效果评价
　　通过对当地脊髓灰质炎病毒学监测和流行病学监测系统的评估，其敏感性、及时性、完整性和准确性等指标基本均达到国家卫生部标准，能够及时启动应急预案，果断实施突发公共卫生事件Ⅳ级应急响应。为确定该项病例的排毒情况，当地CDC专业人员开展了病毒学诊断和连续监测，大便标本中未再分离出VDPV，证明未有形成扩散的可能性。为确定是否存在VDPV传播，对密切接触者及部分健康儿童的标本中的病毒携带情况进行调查，未检出VDPV，提示当地并未形成传播。同时进行的目标儿童OPV应急免疫接种率均达到了95%以上，对建立稳固的免疫屏障具有重要的意义。因此，整个应急处置过程严谨规范，快速有效。
　　[参考文献]
　　[1] 王隆德. 预防接种实践与管理[M]. 北京：人民卫生出版社，2006：157.
　　[2] 迮文远. 计划免疫学[M]. 2版. 上海：上海科学技术文献出版社，2001：321-358.
　　[3] WHO. Laboratory Surveillance for Wild and Vaccine-derived Polioviruses，January 2002-June 2003[J]. WER，2003，78（39）：341-346.
　　[4] 马敬仓，刘景顺. 菏泽市疫苗衍生脊髓灰质炎病毒患者的调查及控制对策[J]. 中国医药科学，2012，2（8）：91-92.
　　[5] WHO. Framework for National Policy Makers in OPV-Using Countries[OL]. http：//www.polioeradication.org/Posteradication/OPVcessation.aspx.
　　[6] 许文波，张勇，严冬梅，等. 中国首例IVDPVS病例粪便标本中病毒血清型分布和型VP1区基因特征[J]. 病毒学报，2006，22（3）：159.
　　[7] 刘丹青，李黎，王斌冰，等. 中国首例免疫缺陷疫苗衍生脊髓灰质炎病毒病例的流行病学调查分析及其控制对策[J]. 中国计划免疫，2006，（6）：459-463.
　　（收稿日期：2012-08-08 本文编辑：林利利）
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