类风湿性关节炎血清学指标与腕关节动态增强MRI表现的相关性分析
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作者: 王忠英 高振华 王东 孙卫民
【摘要】 目的：探讨类风湿性关节炎（RA）血清学检查指标与腕关节滑膜动态增强MRI表现之间的相关性。方法：对经临床诊断为RA的26例患者的腕关节动态增强MRI和血清学检查资料进行总结，根据MRI上腕关节滑膜动态增强表现不同来分组，比较血清学指标（CRP、IgA、IgG和IgM值）之间有无差异性。结果：26例腕关节MRI均显示有滑膜增厚，其动态增强曲线类型包括快升平台型14例和慢升型12例。快升平台型患者的血清CRP值高于慢升型患者的CRP值（P<0.05），两种动态增强曲线类型之间三种免疫球蛋白值的差异无统计学意义（P>0.05）。结论：血清CRP值与腕关节滑膜MRI动态增强曲线类型相关，而血清IgA、IgG和IgM值与动态增强MRI曲线类型无关。
【关键词】 类风湿性关节炎； 磁共振成像； C反应蛋白； 免疫球蛋白
类风湿性关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是一种以周围关节受累为主的慢性自身免疫相关性炎症，通常自手腕小关节受累开始而逐渐侵及大关节。腕关节常作为临床影像学诊断和疾病病情评估RA的部位，有关RA腕关节受累的MRI表现和血清学检查的文献报道较多，但血清学指标与腕关节滑膜动态增强MRI表现的相关性研究极少[1-4]。本研究旨在探讨RA的腕关节滑膜动态增强MRI表现与血清学检查结果之间的关系，以协助临床评估RA疾病的活动性。
1 资料与方法
1.1 一般资料 参照美国风湿病协会（ARA）1987年修订的RA诊断标准[5]，收集临床症状、体征和血清学检查综合诊断为RA患者26例。临床症状为手腕关节疼痛（24例）、晨僵（25例）、肿胀（20例），血清学检查类风湿因子（+）。26例患者中，男10例，女16例，年龄22~67岁，平均39岁，病程2~16个月。
1.2 检查方法 双侧腕关节行MRI检查和血清学C反应蛋白（CRP）、IgA、IgG和IgM检查，MRI检查和实验室检查时间间隔小于5 d。MRI检查应用Siemens 1.5 T和3.0 T超导磁共振扫描机，采用腕关节线圈或体线圈行横轴位和冠状位平扫 SE T1WI （TR=250~500 ms，TE=20~30 ms）、脂肪抑制快速SE T2WI（TR=2300~3600 ms， TE=80~110 ms）。在双腕关节MRI平扫图像上选择滑膜增厚最明显的部位进行冠状面或横断面动态增强扫描，采用高压注射器静脉注射钆喷酸葡胺对比剂进行梯度回波动态增强T1WI扫描，扫描时间分辨率为10 s，总扫面时间约为5 min，注射流率3 ml/ms。上述MRI扫描层厚3 mm，间隔0.3 mm。血清CRP、IgA、IgG和IgM检测采用免疫透射比浊法，仪器为日立公司生产的HITACHI 7600-020 型全自动生化分析仪， 所有试剂均由德赛公司提供。
1.3 MRI分析 由随MR机附带的动态增强后处理软件自动获得腕关节滑膜病变处的时间-信号强度动态增强曲线，根据动态增强MRI曲线不同表现进行分组。
1.4 统计学处理 采用SPSS 13.0统计软件，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 腕关节动态增强MRI观察结果 26例腕关节均出现关节滑膜不同程度增厚，厚度2~8 mm，表现为关节周围不规则条带状或结节影，T1WI上呈等信号，脂肪抑制T2WI呈等信号或高信号。26例腕关节滑膜的动态增强MRI曲线表现为两种类型：14例呈快升平台型，即病变滑膜增强扫描后快速明显强化后进入平台维持期；12例呈慢升型，即病变滑膜增强扫描后缓慢渐进性强化。
2.2 腕关节MRI滑膜动态增强曲线不同类型之间的血清学结果比较 14例快升平台型和12例慢升型不同腕关节病变滑膜动态增强曲线类型之间的血清CRP值差异有统计学意义（P<0.05），其余三种免疫球蛋白值的差异无统计学意义（P>0.05），见表1。
3 讨论
3.1 RA滑膜血管翳的病理表现 RA的病理改变以滑膜炎症为基础，早期滑膜充血、水肿和渗出，进而形成滑膜增厚，形成滑膜血管翳。滑膜血管翳逐渐破坏关节软骨及软骨下骨质，最终引起关节致残。滑膜血管翳成为影响类风湿性关节炎病情严重程度的关键因素，在RA不同病程阶段，其滑膜血管翳病理组织构成不同[1]。炎性活动期的滑膜血管翳富含新生毛细血管，病理上以炎性血管翳或炎性-纤维混合性血管翳为主，对邻近骨和软骨的侵蚀破坏性极强；炎症缓解期的滑膜血管翳含有较多的纤维组织，新生毛细血管并不丰富，病理上以纤维性血管翳为主，侵蚀破坏力相对较弱。
3.2 RA滑膜血管翳的MRI表现 腕关节作为RA通常开始受累的部位，常作为临床诊断的线索和评估RA病情和预后的依据[2-6]。正常情况下腕关节关节滑膜一般不被MRI所显示，滑膜在MRI上一旦显示即提示滑膜异常，通过增强扫描的方法可更清楚显示滑膜炎性改变，包括滑膜的增厚和富含毛细血管程度[7]。许多研究表明，MRI上病变滑膜信号强度和增强扫描后强化程度与其内部血管化和纤维化程度密切相关，具有不同的MRI表现[1]，富含血管的滑膜炎性血管翳脂肪抑制T2WI呈高信号，动态增强MRI表现为快速明显强化，即时间-信号强度曲线为快升平台型；而纤维成分较多的滑膜血管翳则在脂肪抑制T2WI呈等信号，动态增强MRI表现为缓慢轻度强化，即时间-信号强度曲线为缓升型。因此，依据MRI平扫信号和动态增强MRI的表现特点，可推测出相应的滑膜血管翳类型，从而反映RA疾病的临床活动性。
3.3 RA血清学指标与腕关节动态增强MRI滑膜表现之间的相关性 CRP是一种急性时相反应蛋白，在机体发生炎症、组织损伤或坏死时升高，当急性炎症好转时CRP浓度恢复到正常水平的速度较快，可作为判断RA临床活动性的一个参考指标。许多研究指出，RA患者的血清CRP值明显高于正常对照组，而且RA治疗前后血清CRP值发生变化，缓解期的CRP值明显低于炎症活动期[4-9]。本研究结果显示，MRI动态增强曲线呈快升平台型的RA血清CRP值高于缓升型，而动态增强曲线呈快升平台型的滑膜以炎性血管翳为主，缓升型的滑膜以纤维性血管翳为主。由此可见，RA滑膜动态增强曲线呈快升平台型的患者血清CRP浓度高，提示疾病处于炎症活动期；反之，RA滑膜动态增强曲线呈缓升型的患者血清CRP浓度低，提示疾病处于缓解期或静止期。 以往研究已表明，体液免疫紊乱和大量免疫复合物的形成是类风湿性关节炎发病的重要环节之一，血清免疫球蛋白IgA、IgG 和IgM参与RA的发生和发展过程，RA患者的血清IgA、IgG 和IgM值明显高于正常对照组，其浓度升高的幅度与疾病的病程和严重程度有关[3]，但在是否反映RA疾病活动性的认识上目前尚有些分歧。有研究报道指出，RA患者治疗前后、以及缓解期和炎症活动期之间血清IgA、IgG 和IgM值无明显变化[4-8]。但也有文献表明，RA缓解期血清IgA、IgG 和IgM值低于炎症活动期两者差异具有统计学意义[9]。本研究结果显示，MRI动态增强曲线呈快升平台型和缓升型的血清IgA、IgG 和IgM值之间无统计学差异，这意味着免疫球蛋白IgA、IgG 和IgM值虽可用于反映RA疾病的严重程度，但不能用于评估疾病的临床活动性和治疗疗效。
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（收稿日期：2012-07-23） （本文编辑：车艳）
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