颈内静脉穿刺置管术中高位进针法的临床应用体会及护理
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作者: 刘胜利 龙凤
【摘要】 目的：探讨颈内静脉穿刺置管术中高位进针法的临床应用效果及护理。方法：将200例行中心静脉置管术的患者均采用颈内静脉穿刺置管术中高位进针法，观察颈内静脉穿刺置管术中高位进针法一次置管成功率及并发症。结果：200例颈内静脉穿刺置管术中高位进针法的患者一次性置管成功194例。一次置管成功率97%。6例因误穿入颈内动脉致局部血肿改为股静脉穿刺置管术。无气胸、血胸、空气栓塞、堵管等并发症发生。结论：颈内静脉穿刺置管术中高位进针法提高了一次置管成功率，可作为临床中心静脉置管术的主要方法来推广应用。
【关键词】 颈内静脉； 中心静脉置管术； 护理
深静脉置管术已广泛应用到各类危重患者的监测治疗和抢救中，此法不受药液浓度与渗透压限制，能适应各类患者，且操作易掌握，保留时间长，深受临床医务工作者的认可[1]。目前常用的置管部位有颈内静脉、颈外静脉，锁骨下静脉，股静脉等。笔者所在医院对需要行中心静脉置管术的200例患者采用颈内静脉穿刺置管术中高位进针法，取得了较好的临床应用效果，现将护理体会报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2010年1月-2011年12月，笔者所在医院肿瘤内科病房中的200例需要行中心静脉置管术患者，男152例，女48例，年龄19~87岁。置管原因为大剂量化疗161例，TPN 27例，急性抢救12例，无中心静脉置管术禁忌证（凝血机制严重障碍、颈部发育畸形、颈部肿瘤、穿刺部位感染、血栓形成因素、上腔静脉综合征）[2]。
1.2 穿刺方法 均选用Arrow International Inc生产的有效期限为5年，型号为ES-04301的一次性使用中心静脉导管。选取右侧颈内静脉中高位为穿刺部位。患者取去枕平卧头低位，肩下垫一小枕，使头后仰20°~25°，转向对侧以暴露穿刺点。颈内静脉中高位穿刺法以右侧胸锁乳突肌（外侧缘）之中点或稍上方为穿刺点，严格消毒后定点定位，用0.2%利多卡因局麻同时试穿，抽得静脉血成功后改用穿刺针带负压进行穿刺，穿刺针与皮肤呈20°~30°，进针方向与胸锁乳突肌内缘平行，针尖对准同侧乳头，指向骶尾外侧，针轴与额平面呈45°~60°角，进针深度一般为2.5~3.5 cm[3]。边进针边抽吸，回抽见静脉血停止进针，插入导引钢丝，拔出穿刺针，再将留置套管送入静脉14~16 cm，固定套管，拔出导引钢丝，注入肝素盐水，然后局部消毒后以无菌敷料固定，对固定困难者可进行缝线固定。
1.3 护理
1.3.1 操作前 操作者务必使自己充满信心，在心里默默鼓励自己，掌握患者的心理状态，针对性的采取不同的交谈方式，亲切恰当的安慰患者，做好健康宣教，说明操作目的，注意事项，配合方法，消除患者的顾虑及紧张情绪、恐惧感，让患者在愉快的环境中接受中心静脉置管术[4]。
1.3.2 操作中 严格遵守无菌操作规程，熟练掌握操作流程，采用自己最熟练的操作方法，熟悉解剖结构，准确定位，避免重复穿刺，关心体贴患者，将人文关怀贯穿于整个操作过程中，缩短操作时间，减轻患者的不适。
1.3.3 操作后 患者输液过程中加强巡视，注意观察，每周更换穿刺处局部敷料2次，特殊情况下及时更换敷料，每次更换敷料时做好导管入口处皮肤的消毒，每周更换1次肝素帽，重视导管与肝素帽接头的消毒，持续输液者每24 h更换1次输液系统。采用正确的封管方法：每次输液完毕后用浓度为10~100 U/ml的肝素盐水5 ml边推封管液边退针头行脉冲式正压封管[5]。为防止堵管在应用胶体液时如脂肪乳，输入前后常规应用生理盐水冲管[6]。长期置管期间间断输液者应隔日冲管1次，每次输液前或当输液不通畅时，不可强行推注，应回抽有回血后另换注射器，注入肝素液再连接输液系统输液。拔管后采取点式按压并示范给患者家属，密切观察。如果患者化疗结束当日出院拔管后应留院观察1 h方能离院。
2 结果
200例颈内静脉穿刺置管术中高位进针法的患者中有6例误入颈内动脉致局部血肿，压迫止血后改为股静脉穿刺置管术。无气胸、空气栓塞、堵管、导管脱出等并发症。
3 讨论
中心静脉置管术对危重患者的抢救，手术中快速输血输液，监测中心静脉压，术后静脉营养，化疗药物的输入及术后需长时间输液的患者具有优越性[7]。目前已被公认为是有效大剂量化疗，长期TPN支持治疗等最为适宜的途径之一。由于颈外静脉管径较小（平均直径0.6 cm），置管过程中引导钢丝易受解剖变异而误入腋下静脉，导管末端易反折造成堵管；股静脉置管受人体活动易脱管，出汗多不易固定及重症患者易受大小便污染等缺点。而颈内静脉较粗大，管径平均为1.3 cm，且右侧颈内静脉、头臂静脉、上腔静脉几乎成一直线，解剖位置变异较小，这样经颈内静脉中高位穿刺置管时就可以达到穿刺速度快、操作比较简单、对血管损伤小、可大幅度提高中心静脉置管术一次性成功率。而锁骨下静脉解剖位置较颈内静脉低，靠近胸膜组织和肺组织，有穿破胸膜和肺引起血气胸，肺组织受压导致患者呼吸困难等呼吸系统功能障碍的风险。
临床上各种置管并发症的发生，如误穿动脉形成血肿，穿破胸膜导致气胸、血胸甚至空气栓塞以及心绞痛、心律失常等时有报道。为提高置管成功率，为了更好地降低和避免各种并发症的发生，操作中应注意以下要点：（1）首选右侧颈内静脉进行穿刺。右侧胸膜顶较左侧低，穿刺时发生血气胸的可能性相对较小；右侧颈内静脉与上腔静脉几乎成一直线，插管时较左侧顺利；在临床上肿瘤淋巴转移时常波及左侧，穿刺困难。（2）穿刺方向的确定。经颈内静脉穿刺时因颈内静脉位于喉返神经外侧，几乎与之平行，当针尖过度朝向内侧可能损伤此神经。故经胸锁乳突肌前缘进针时，进针方向应指向同侧乳头，穿刺时进针角度应为20°~30°，针尖斜面应朝下。进针深度一般不能超过2.5~3.5 cm，以免损伤喉返神经。（3）掌握带负压进针的要领。操作过程中保持穿刺注射器内形成负压，穿刺针一旦进入静脉即有落空感，注射器内即有回血注入，这时固定好注射器及针头。（4）严格防止空气栓塞的发生。空气栓塞是颈内静脉穿刺置管术最危险的并发症，是因为穿刺针或导管穿破胸膜进入空气所致。置管中需特别强调，患者采用头低位，头后仰并转向对侧使静脉充分充盈，静脉内压增高，亦可避免产生脑内静脉空气栓塞。穿刺过程中送入引导钢丝后，在将导管送入静脉10 cm左右时，应将引导钢丝拔出5 cm左右再将导管同引导钢丝一起送入静脉到达导管预订长度位置。将引导钢丝拔出时，立即反折导管末端，并用肝素盐水注射器回抽导管末端可能遗留的少量空气，另换肝素盐水封管并夹住导管，与肝素帽连接紧密后松开夹子，连接液体输入，密切观察。（5）为防止堵管的发生，置管当时未输液者，应再用5~10 ml肝素盐水从肝素帽处进针再次进行常规封管处理。确保导管通畅。（6）感染的预防。应严格无菌操作。穿刺时使用碘伏，涂擦皮肤反复3次，2 min后释放有效成分，静脉穿刺部位消毒范围直径>10 cm，有效消除寄居在皮肤表面的菌群[8]。随着中心静脉置管术的普遍采用，颈内静脉穿刺置管术中高位进针法在中心静脉置管术中的临床应用可值得推广。
参考文献
[1] 高晓霞.锁骨下静脉置管术患者的护理[J].中国医学创新，2009，6（1）：11.
[2] 雒树东.颈内静脉置管术[J].山西医药杂志，2010，54（3）：393.
[3] 孙长维，尹峰，张蓉，等.中心静脉置管术于急危重患者的应用[J].中外医学研究，2011，9（9）：25.
[4] 王梅.浅谈静脉置管术中的常见问题及护理措施[J].中外医学研究，2009，7（9）：9.
[5] 任国琴，俞萍.PICC常见并发症的原因及护理对策[J].中国医学创新，2010，7（3）：4.
[6] 夏奇云，孙永恒，黄守印.锁骨下静脉穿刺中心静脉置管术在危重患者中的应用[J].中外医学研究，2011，9（8）：22.
[7] 全刚，师中奇.锁骨下静脉穿刺中心静脉置管术的临床应用[J].中国医学创新，2010，7（7）：19.
[8] 邓慧梅，郭宇红，黄妙艳.深静脉置管术后预防并发症护理对策[J].中外医学研究，2010，8（10）：23.
（收稿日期：2012-08-13） （本文编辑：李静）
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