手外伤带蒂皮瓣修复的临床探讨

来源:用户上传      作者: 杨波　金超

　　【摘要】 目的：探求手外伤带蒂皮瓣修复的临床疗效和护理要点。方法：选取本院手外科2011年1月-2012年1月采用带蒂皮瓣修复手皮肤破损60例患者资料进行回顾，根据不同的皮肤损坏部位进行手术涉及的皮瓣的切取，观察术后手功能恢复情况。结果：术后手功能优良率为63.3%，有效率为91.3%。结论：手外伤带蒂皮瓣修复加上针对性护理，能够有效恢复患者的手部功能。
　　【关键词】 手外伤带蒂皮瓣修复； 临床疗效； 护理要点
　　各种外伤会伴随有首部皮肤的破损，皮肤除了具有感觉作用以外，还发挥着保护肌肉，神经，骨骼，血管的作用，并且配合各种手部运动发挥生理功能，因此手部皮肤是手最重要的组成之一，修复损伤的皮肤成为手外伤研究的重点。本院手外科2011年1月-2012年1月采用带蒂皮瓣修复手皮肤破损60例，有效的恢复了患者的手部功能，现将带蒂皮瓣修复的医护经验介绍如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料 选取本院手外科2011年1月-2012年1月采用带蒂皮瓣修复手皮肤破损60例患者资料进行回顾，其中男31例，女29例，年龄17～53岁，平均（31.2+1.5）岁，受伤时间为1～6 h。受伤原因：机器压伤患者16 例，挤伤患者28 例，撕脱受伤患者22 例，车祸伤15例，均伴有肌脱，骨骼外露，神经损害和皮肤缺损。皮瓣的面积：5 cm×3 cm～15 cm×8 cm。皮瓣类型主要是指固有神经血管岛状皮瓣和远位皮瓣。
　　1.2 手术过程 术前清创，麻醉，根据不同的皮肤损坏部位进行手术涉及的皮瓣的切取，这些研究对象主要进行固有神经血管岛状皮瓣和远位皮瓣的切取，术后患者口服小剂量阿司匹林7 d，抗生素抗感染7 d，注意观察皮瓣的血运，皮温皮色；术后21 d可以断蒂，断蒂之前对血运情况进行测试。观察术后手功能恢复情况。评定标准：评分品质界定为 优（80～100 分）， 良（60～79分），可（40～59分），差（<40分）。
　　2 结果
　　术后手功能优良率是63.3%，有效率是91.3%，见表1。
　　3 讨论
　　3.1 带蒂皮瓣修复的特点及优势 带蒂皮瓣修复手外伤手术的优点有，手术实施容易简单，成功率高而且该类手术不容易导致感染，因此术后手部其他部分不受手术影响，能有效缓解受损部分的发炎症状。该手术的不足是，手术的病程时间长，通常进行第二次手术断蒂需在第一次手术完成后的3周后才能进行。手术后手术部位与其它未手术部分会有肤色的差异，并且会出现局部臃肿。由机械迫害导致的肌体损伤，会导致皮肤的破损及肌肉组织的损伤，这种情况下只是进行游离植皮手术是不足以使受损部分恢复，还需要做带蒂皮瓣恢复手术。而且应该尽早的进行带蒂皮瓣恢复手术，这样才能降低受损部分的感染情况和减少炎症的发生。做手部带蒂皮瓣修复术的基础原则包括，所移植的皮肤应该和被移植部分有相近的肤色、厚度和质地；对供应植皮肤的部位，不能造成明显的外形和功能的损伤；用于移植的皮肤应该尽量的在隐蔽，对外观影响最小的部分进行截取。例如在本组所用的80例实例中，对于手部移植面积较大的病例，都是使用腹部S 皮瓣、腹股沟皮瓣和胸壁皮瓣，这些都是较隐蔽的部分，对外观和功能的影响很小并且创面能够一期修复。
　　3.2 不同缺损部位皮瓣对应选择 （1）手指皮肤缺损：创面修复时感觉的重建与恢复是成功修复的重要内容，这就要求皮瓣具有良好的血液供应和丰富神经感受器。食指侧方皮瓣、邻指皮瓣及第一掌骨背侧皮瓣具有松弛度好的特点，因此是手指皮肤缺损的首选，其次可以选择大鱼际皮瓣，远一点的可以考虑胸壁皮瓣，此处皮瓣血供丰富，是皮瓣容易存活的最佳条件。（2）手背皮肤缺损：手背的皮肤与皮下深部组织之间的关系特点有，联系松弛、富有弹性、移动性大。对该部分进行皮瓣修复手术的目的为覆盖创伤部分，以便对骨组织及深部肌腱进行保护，以预防受到感染。该部分对移植皮瓣的耐磨性、触感等后期功能的要求较低，手术产生的一般性臃肿对于手的日后功能影响小，因此选择腹部S型皮瓣和腹股沟皮瓣进行移植的效果较好，其中带蒂髂腹股沟轴型皮瓣尤其适用于该类首先，是做手背皮肤修复的首先部分。（3）虎口处皮肤缺损：虎口的活动度大，因此对皮肤的要求需要适应关节的活动度，特别是大拇指的活动度，大拇指的主要活动为旋转，弯曲，翘指[1]。本研究中有2例采用了大腿根部的皮瓣进行修复，移植后无法恢复损伤前功能。
　　3.3 皮瓣修复手术要求 带蒂皮瓣修复手术的皮瓣要求很高，皮瓣的好与差主要通过下面四个方面进行判断，其一是皮瓣的旋转点，以及附着有血管蒂的皮瓣的蒂，其次是皮瓣的垂直轴线，其三是皮瓣核心血管提供血液循环的范围，而且这个皮瓣有形状的限制，主要是长必须是宽的1.5倍的长方形[2]。
　　3.4 皮瓣的观察与护理 皮瓣质量与手术的结果密切相关，皮瓣易于松动，体位改变太大，没有注意保护都会引起皮瓣蒂部扭转，延缓血液流通，导致皮瓣难以存活。但是皮瓣修复的成功与否，还由患者的认知程度决定，如果患者明确皮瓣在手功能恢复过程中的重要性，加强皮瓣的保护，那么手术后期患者的修复手术是完全成功的，但是如果患者忽视自身保护的重要性，那么有可能存在皮瓣失活的情况，而后一种情况在病房中经常出现，因此根据患者的认知程度，加强皮瓣保护的宣教，主要为了提高患者的意识，告知患者及时发现问题，寻求帮助，作为护士，则要注意术后的定时巡查，帮助患者纠正不良体位，避免压迫皮瓣，如向前弯身体或采取侧卧位；换药要严格遵循无菌规程，轻柔快速，同时观察皮瓣有无肿胀，发热，变形，换药完毕要小心包扎，调节松紧度；皮瓣成活后，清理皮瓣周围污垢，保持延迟、转移、断蒂三期手术过程始终清洁，注意皮瓣在术中，术后的皮色，皮温，以及修复后的皮瓣情况；不同的季节手术，采取不同的护理方法，冬季以保温，保持血液畅通为主，夏季以保持伤口干燥清洁为主。
　　3.5 术后功能锻炼 患者术后手功能的恢复程度，除了与医生的技术有关外，另外一个重要的因素就是早期进行正确的功能锻炼[3]，正确的功能锻炼要在护士的指导下根据不同的手术部位进行。如断蒂前主要锻炼健侧肢体和关节，断蒂后主要锻炼手指的日常活动功能，肩关节的旋转运动，肘关节和前臂的运动。
　　3.6 心理护理 手外科损伤手术患者大都起病急，病情发展迅猛，病势较为严重，甚至有手废用或截肢之虞，因此手外伤的患者除了要忍受外伤的疼痛以外，心理害怕截肢或废用，成为残疾人的担心，忧虑，恐惧等[4]，因此，手外科的医生除了要医治患者，全力保住患者肢体完整，早日恢复手功能外，更重要的是要运用专业的医学知识说服患者，让患者清楚自己的病情严重程度，安慰患者的情绪，树立康复的信心，积极配合治疗。
　　手外伤带蒂皮瓣修复手术的护理是多方面的，例如体位护理，疼痛护理，康复断粮等[5]。在护理的过程中除了医护人员精湛的医护技术外，患者的默契配合和信任也在康复中充当着重要的作用，而需要患者发挥该项作用的时候，医护人员的心理疏导将是无可替代的。
　　参考文献
　　[1] 杨自龙，张秀阳，吴刚. 手外伤带蒂皮瓣修复临床实践探讨[J]. 亚太传统医药，2010，10（6）：129-130.
　　[2] 吕长虹，陈健. 手外伤带蒂皮瓣修复临床分析[J]. 现代医药卫生，2011，27 （8 ）：1202-1203.
　　[3] 顾凤仙. 手外伤带蒂皮瓣修复术后的护理[J]. 中华手外科杂志，2008，17（3）：218.
　　[4] 谢见欢. 手外伤带蒂皮瓣修复术的护理体会[J]. 中国临床研究，2010，23（2）：168-169.
　　[5] 程超， 余英楠. 显微外科皮瓣移植围手术期的观察及护理43 例[J]. 实用护理杂志， 2003， 19（ 6） ： 22.
　　（收稿日期：2012-08-20） （本文编辑：车艳）
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