羟基磷灰石义眼台植入术临床观察
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作者: 高洁等
自1985年Dr Arthur Perry首创羟基磷灰石（hydroxyapatite，HA）义眼台眼眶植入术以来，眼球摘除术后植入HA义眼台已在眼科广泛应用[1]。但术后并发症较多，董冰松[2]等报道了HA植入术后9种并发症，发生率11.6%。其中发生率最高的是结膜筋膜切口裂开和义眼台暴露。眼科医生不断探索最佳手术方案以减少术后义眼台暴露的发生。我院2007年3月～2009年11月行Ⅰ期HA义眼台植入术16例，现报道如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料：本组16例（16眼），男12例，女4例。年龄42～80岁，平均62.0岁。其中角膜溃疡穿孔4例，化脓性眼内炎6例，绝对期青光眼4例，眼球破裂伤1例，脉络膜恶性黑色素瘤1例。所有病例均无光感。
1.2 治疗方法：16例患者按治疗时间先后采用了两种不同的手术方法。
1.2.1 直接肌锥内植入法：对于1例脉络膜恶性黑色素瘤及3例化脓性眼内炎、2例角膜溃疡穿孔共6例患者行眼球摘除术并Ⅰ期植入HA义眼台。方法是局麻成功后，沿角膜缘全周剪开结膜，充分分离结膜组织，4条直肌止端做套环预置缝线，剪断4条直肌。剪断视神经，完整摘除眼球。填塞压迫止血后塑料膜包裹HA义眼台植入肌锥内，直肌预置缝线在义眼台前对应打结。将球结膜与筋膜充分分离，间断缝合筋膜，线结结扎在义眼台侧，连续缝合球结膜，结膜囊凡士林油纱条填塞。术后加压包扎2天，7～10天拆除结膜缝线。1月后安装义眼。
1.2.2 巩膜后植入法：另10例患者局麻成功后行常规眼内容物剜出术，巩膜边缘两两直肌间向后矢状剪开巩膜约5mm，围绕视神经环形剪开后极部巩膜，直径约 15mm，剪断视神经，取出带有视神经的巩膜残片，向4条直肌方向放射状剪开后部巩膜达赤道部，经巩膜腔将塑料膜包裹HA义眼台植入肌锥内，分层间断缝合巩膜、筋膜，连续缝合结膜，巩膜和筋膜层线结都打在义眼台侧。结膜囊凡士林油纱条填塞。术后加压包扎2天，7～10天拆除结膜缝线。1月后安装义眼。
2 结果
16例患者术后随访3个月～3年，15例术后达到良好效果，双眼外观对称，义眼活动良好。1例脉络膜恶性黑色素瘤患者术后2个月发生睑裂中央伤口裂开，义眼台暴露，保守治疗无好转，3个月时暴露范围7mm×6mm，遂行手术修补，术中充分分离结膜，筋膜，暴露义眼台，术中见穹窿部眶内组织与HA义眼台粘连紧密，纤维血管组织长入义眼台，暴露义眼台范围达穹窿，以骨挫磨去可视范围约3mm厚义眼台，生理盐水冲洗创面，充分松解筋膜，无张力分层缝合筋膜、结膜。术后贝复舒眼胶点眼，10天拆除结膜缝线。观察6个月无复发。
3 讨论
多孔HA义眼台因其重量轻，良好的生物相容性和非致敏性，在眼球摘除术后的眼窝重建中有着其他材料难以比拟的优势。其内联多孔，易于血管化、一体化，植入眼眶内2周后，即有纤维血管组织长进HA的微孔，6～8周完全血管化，6个月左右便能与自身眼眶组织融为一体[3]。但多孔粗糙的表面对前面眼球筋膜有机械刺激，影响组织生长愈合。临床发现义眼台暴露的部位全部是在结膜囊的中央部位，这也证实前表面的机械刺激为眼台暴露的原因之一。义眼台暴露的另一常见原因为筋膜、结膜缝合张力太大：这可因植入物过大、眶内深度不够，植入不到位、止血不彻底，导致植入物偏前[4]；或结膜囊填塞过多，使巩膜、筋膜、结膜缝合张力太大，影响血运状态，导致结膜水肿变薄，结膜伤口裂开。
加强结膜囊中央部位的覆盖组织及减小该部位组织张力，可防止HA义眼台暴露。因此眼科医生不断改进手术方式：在义眼台前增加覆盖物，减少多孔义眼台表面对前端软组织的刺激和压力；增加义眼台与眼眶的接触面积，保证供血以利血管化、增加义眼座的稳固性，以减少结膜伤口裂开及义眼台暴露、感染的概率。
目前多种义眼台植入方式应用于临床，传统的巩膜内植入，肌锥内植入，改良的巩膜后植入，双层巩膜壳后植入，HA前缝合涤纶补片的复合义眼台植入等多种术式被采用，义眼台前单层或多层巩膜覆盖的手术方式在防止义眼台暴露方面取得临床医师的认同，还有医生在义眼台前覆盖自体巩膜和双层角膜[5]亦取得了良好的术后效果。有学者认为较为理想的状态是HA球前3/4或4/5用自体或异体巩膜包裹[6]，既利于义眼台的血管化，又可避免眼外肌与HA过度粘连与机化而影响眼球运动。笔者对比传统的直接肌锥内植入法和改良的巩膜后植入法，认为后者手术操作简单，术后并发症低，在以下几方面具有明显优势：①由于巩膜的覆盖可减少义眼台粗糙面对前部组织的磨损，减少义眼台暴露机会；②不损伤眼外肌，6条眼外肌位置不变，术后义眼台得到满意形态和活动度；③术中剪断视神经，同时剪除后极巩膜及其粘附的色素膜，铲除了交感性眼炎的发生根源；通过巩膜腔直视下操作，手术视野好，能将义眼座植入肌锥内适当深度，同时很少损伤眶内脂肪不会造成眶内脂肪明显吸收，避免术后上睑凹陷[7]；④巩膜壳能将义眼台前方无张力的包裹，后方敞开，义眼台中后部大面积与眶内组织接触，有利于义眼台血管化；⑤剪断视神经同时剪除后极部巩膜亦切断了睫状后长神经，睫状后短神经等疼痛传入神经，能减轻术后疼痛[8]。
以往的眶内植入物一旦球结膜裂开、义眼台即脱出，而羟基磷灰石因其血管化，可在眶内成活，所以球结膜裂开仍有自行修复的可能，故对较小的裂开（5mm之内）可不做处理。对于中度暴露（6～10mm）的义眼台笔者将暴露的义眼台刮磨，使其变小，减小眼球筋膜，结膜的张力，取得了满意的术后效果。刘学仁[9]等学者对于中度义眼座暴露用此方法也取得了很好的疗效，可供临床医生参考。
[参考文献]
[1]沈平，张娣，袁安，等.自体双层巩膜覆盖羟基磷灰石义眼台植入术临床观察[J].四川医学，2011，32（2）：186-188.
[2]董冰松，黄发明，谢翠华，等.羟基磷灰石眼台植入术后并发症及其处理[J].中国美容医学，2008，17（12）：1746-1747.
[3]杨红伟，刘德成.义眼台植入术的临床应用[J].眼外伤职业眼病杂志，2008，30（2）：156-157.
[4]林伟，樊映川，罗又蓉.羟基磷灰石义眼台植入后暴露原因分析及处理[J].眼外伤职业眼病杂志，2010，32（6）：453-455.
[5]罗兴华，卓阳，罗春娟.重度眼球萎缩患者巩膜腔HA植入术的临床研究[J].中国美容医学，2008，17（10）：1456-1457.
[6]杨红伟，刘德成.义眼台植入术的临床应用[J].眼外伤职业眼病杂志，2008，30（2）：156-157.
[7]臧梅香，苏安庭，葛正光，等. 改良羟基磷灰石义眼台Ⅰ期植入防治植入物暴露的临床观察[J].眼外伤职业眼病杂志，2007，29（5）：381-382
[8]朱学春，余德成.肌锥内与巩膜内义眼台植入术对比研究[J].中国医药导刊，2012，14（3）：392-393.
[9]刘学仁，贺红丽，吴宇峰.羟基磷灰石义眼座植入术后并发症的防治[J].眼外伤职业眼病杂志，2008，30（4）：328-329.
[收稿日期]2013-03-28 [修回日期]2013-05-22
编辑/张惠娟
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