雷公藤：减毒三“招”
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作者: 谭立兴
雷公藤又名黄藤、典腊藤、断肠草等，其味辛苦性凉，归肝肾二经，具有祛风除湿、活血通络、消肿止痛、杀虫解毒等功效。近代研究证明，雷公藤制剂有很强的抗炎及免疫抑制作用，临床用于治疗类风湿性关节炎、肾病综合征、白塞氏三联征、自身免疫性肝炎等多种难治性自身免疫性疾病，并有确实的疗效。
然而，雷公藤“有大毒”。近半个世纪以来，雷公藤是发生中毒事件“被投诉”最多的中草药之一。临床证实，雷公藤不良反应发生率在58%以上。其不良反应发生率之所以高，主要因为雷公藤的有效成分同时又是有毒成分，而其治疗有效剂量与发生中毒的最小剂量又十分接近，即所谓“治疗安全窗”较为狭窄。那么，如何预防或减少雷公藤及雷公藤制剂的不良反应？研究证实，影响雷公藤毒性的因素很多，最重要的是用药的剂量及疗程，因此，医生建议患者在服用该类药物时，必须严格控制用药剂量和疗程。此外，记住以下“三招”，对用药安全大有裨益。
一、选用安全制剂，质量、风险可控
上世纪七、八十年代是临床应用雷公藤治疗类风湿性关节炎的高峰时期，当时，发生了2例因自采自服雷公藤3～7个嫩芽，导致急性全身多器官功能衰竭死亡的中毒事件。还有2例更加“无辜”，只是因为不经意中误食雷公藤花蜜而中毒身亡。毒理学研究证明，雷公藤的地上部分比地下部分毒性大，而嫩芽、花及叶的毒性最大。所以，绝对不要自采自服雷公藤鲜品，也要避免服用雷公藤的单味煎剂。如果需要服用雷公藤复方煎剂时，最好将雷公藤先煎1个小时，以减少雷公藤的毒性。（注意：久煎若超过2小时，其有效成分被破坏，可能影响疗效。）
目前，已经获国家食品药品监督管理局正式批准上市的雷公藤制剂有雷公藤片、雷公藤多苷片、雷公藤双层片、雷公藤总萜片、雷公藤滴丸等。虽然它们的提取工艺不同，有效成分各不相同，但其成分和含量均具有可控性。因此，这些制剂虽然不可能做到毫无毒性，但在减毒方面也作了一些努力。如雷公藤多苷片，在其工艺方面，去除了大部分毒性最强的二萜类化合物；雷公藤双层片的工艺一方面减少药物在胃内的溶出，减少胃肠道不良反应；另外一方面，提高药物的吸收利用率。可见，选用上述雷公藤制剂，在医生指导、合理用药的前提下，安全性和有效性是有保障的。
二、 提高用药技巧，做到“游刃有余”
多数医疗单位的临床经验说明，采用“间歇交替用药”的治疗方式，可在保持疗效的基础上，减少雷公藤制剂毒性成分在体内的蓄积，显著减少或减轻不良反应。为此，患者应在医生指导下采用“间歇交替用药”的治疗方式，千万不要擅自“交替用药”，以免发生不良反应。
“间歇交替用药”具体作法：
第一阶段（初始试服期）：医生会以最小剂量（以治疗为目的，成人平均日剂量下限值的1/3～1/2）作为初始剂量，让患者试服5～7天。
第二阶段（逐步递增期）：待患者适应后，医生开始逐步增加治疗剂量，每次增加的幅度不会太大，一般为初始剂量的10%～20%，直至达到最佳疗效。每增加一次剂量，需须连续观察3～5天，如无不良反应，医生才会再次增加剂量。而且医生会严格掌握最佳治疗剂量不应超过成人平均日剂量的上限值。
第三阶段（逐步减量维持期）：待治疗取得最佳疗效及病情稳定后，医生会逐步减量，维持至3个月。开始时，医生以最佳治疗剂量的1/3为减量起点，缓慢递减，以保证既不出现不良反应，又能保持稳定疗效的最佳治疗状态。
第四阶段（间歇交替期）：治疗至3个月后，医生会嘱咐患者酌情停用雷公藤制剂1～2个月。间歇期时，医生会用其他常规治疗方案替代，待雷公藤蓄积自体内消退后，再开始重新应用。
此外，根据有关雷公藤体内代谢的相关研究发现，采用早、晚8时各1次，一日两次服药的方式，也可以减少雷公藤制剂的蓄积性中毒。需要注意的是，患者在使用雷公藤制剂期间应定期复诊，用药一个月内应每二周，以后至少每月复查一次血常规、尿常规、心电图以及肝、肾功能。
三、 配伍联用中药，增效减毒奇招
临床应用发现，雷公藤制剂与某些单味中药配伍，具有减毒增效作用。中医称“甘草解百毒”，甘草配伍雷公藤，可在保持疗效的前提下，减少雷公藤制剂的用量，并使肝损伤有所减轻；白芍“为柔肝之品”，白芍总苷与雷公藤多苷片同用治疗“类风关”，疗效明显提高，并可显著改善肝功能；雷公藤配伍何首乌制成的冲剂，毒理试验证明，其毒性较单用雷公藤小3倍，临床亦有明显的解毒作用。
临床应用还证明，某些中成药与雷公藤制剂联用，也有一定的减毒效果，如香砂六君子丸、藿香正气丸能对抗雷公藤胃肠道的不良反应；六味地黄丸、乌鸡白凤丸、逍遥丸与雷公藤合用，可对抗女性患者的月经紊乱、闭经的不良反应；归脾丸能对抗雷公藤的骨髓抑制作用，保护血液和造血系统，并有护肝的作用。
根据中医“辩证论治”的原则，在应用雷公藤制剂治疗自身免疫性疾病的同时，合用活血通络、调补肝肾、健脾益肾、益气活血的方剂，也能看到减毒或增效减毒的双重效果。
总之，正在接受雷公藤制剂治疗的患者要在医生指导下，严格控制用药剂量和疗程，合理联用有减毒增效作用的中药单方、复方或制剂，如此，才能在提高疗效的同时减少不良反应，获得出奇不意的治疗效果。
特别提醒 儿童、育龄期有孕育要求者，孕妇和哺乳期妇女，心、肝、肾功能不全者，严重贫血、白细胞和血小板降低者，胃、十二指肠溃疡活动期及严重心律失常者，均应禁用雷公藤制剂。
雷公藤常见不良反应
消化系统损害：以胃肠道反应出现最早、最常见，主要为口干、恶心、呕吐、乏力、食欲不振、腹胀、腹痛、腹泻等，严重者可有上消化道出血。雷公藤引起的肝损伤多在服药1个月左右被发现，临床表现有乏力、纳差、厌油、恶心、呕吐等症状，化验检查多数出现单项转氨酶升高。
泌尿系统损害：表现为服药后迅速或逐步发生少尿、浮肿、血尿、蛋白尿、管型尿，严重者可出现药物性急性肾功能不全，甚至肾功能衰竭。实验检查可见血肌酐、尿素氮升高，肌酐清除率降低。
心血管系统损害：可引起心悸、胸闷、气短、心律失常、血压升高或下降、心电图异常等，严重者可出现心源性休克，或出现室颤而危及生命。
血液及造血系统损害：雷公藤及其制剂的主要化学成分可抑制骨髓造血机能，导致白细胞、血小板下降，严重者出现粒细胞缺乏或全血细胞减少，偶见再生障碍性贫血。
生殖系统损害：女子可见月经紊乱、月经减少或闭经；男子可见精子活力下降、精子数量减少甚至无精子，以致不育。
神经系统损害：可引起神经细胞的变性，导致中枢神经的功能损害，出现头昏、头晕、嗜睡、失眠、神经炎、复视等。
其他系统损害：有皮疹、瘙痒、脱发、面部皮肤色素沉着等表现。
雷公藤毒性大小比较
夏季采收较之于秋季采收的生药毒性大；鲜品较之于干品毒性大；地上部分较之于地下部分毒性大；根皮较之于根芯毒性大；醇浸出剂较之于水浸出剂毒性大；二萜类成分较之于其他成分毒性大；单味较之于复方毒性大；内服较之于外 用毒性大；生服较之于煎服毒性大；空腹服较之于饭后服用毒性大；女性服用较之于男性毒性大；老年人服用较之于青壮年毒性大；身体虚弱者服用较之于健康者毒性大。
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